ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ БОЛЕЙ В СПИНЕ

Как стоять
Стойте всегда как можно прямее. Правильная осанка обеспечивает равномерность на­грузки на различные отделы по­звоночника. При выполнении каких-либо работ стоя избегай­те наклона к рабочей поверх­ности, для этого можно под­нять ее с помощью нехитрых приспособлений, увеличиваю­щих высоту стола.
Когда долго стоите, найди­те точку опоры для головы, ту­ловища, рук, ног (прислонитесь к чему-нибудь).
Длительная вертикальная нагрузка (стоя) требует непре­менной разгрузки (лежа). Не ходите долго, более 1-2 ч, на высоких каблуках.

Как сидеть

Неправильная поза приво­дит к увеличению нагрузки на межпозвонковые диски.
Следует сидеть на стуле прямо, занимая все сиденье и прижимаясь к спинке стула.
При необходимости вы­полнения письменных работ лучше положить обе руки на стол.
Каждые 10-15 мин потя­гивайтесь, двигайте руками и ногами, меняйте позу.

Как спать

Постель должна быть не прогибающаяся, а подушка — небольшой и мягкой. При этом голова и шея должны находить­ся на подушке, а плечо на мат­раце. Не лежите долго на спи­не или боку с резко согнутой головой, на высокой подушке — такая поза способствует ухудшению кровоснабжения мозга.
Поднимайтесь с постели мягко, опираясь на руки. Ста­райтесь меньше сгибать пояс­ницу.

Как выполнять действия, требующие наклонов

Проследите, чтобы Ваши движения были плавными и осуществлялись из положения с выпрямленным позвоночни­ком. Ограничьте сгибание без опоры.
При необходимости полу­наклона следует несколько со­гнуть ноги в коленях. Подня­тие предмета с пола нужно про­изводить из положения на кор­точках.
Мытье пола следует выпол­нять с помощью длинной пал­ки, швабры или на коленях.

Как подымать тяжести

Не поднимайте больших грузов (более 3-5 кг), особен­но рывковыми движениями. При подъеме груза старайтесь согнуть ноги, а не спину. Это уменьшает нагрузку на позво­ночник. Не поднимайте груз на вытянутых руках. Держите его ближе к туловищу.
Груз лучше распределить на две руки, нести его на плече или перед собой, прижав к телу обеими руками. Вообще же перемещение грузов следует по возможности механизировать — пользоваться тележками, сан­ками, хозяйственными сумка­ми, каталками с длинной руч­кой.

Соблюдайте гигиену труда

Если Ваша работа связана с физическими перегрузками — исключите резкие рывковые движения. Не следует выпол­нять такие движения и в та­ком объеме, при которых воз­никают боли или другие непри­ятные ощущения. Используйте приемы рационального поднятия и переноса тяжестей, опи­санные выше. Во время выпол­нения физической работы пользуйтесь фиксаторами — кожаным поясом штангиста или поясом-корсетом для ограниче­ния подвижности пораженного отдела позвоночника.
Если Ваша работа связана с длительным пребыванием в положении сидя, правильно организуйте свое рабочее мес­то — отрегулируйте соотноше­ние высоты стола и стула для исключения неудобного поло­жения тела во время работы так, чтобы Вам не приходилось ни слишком наклоняться над ра­бочей поверхностью, ни тянуть­ся к ней. Удобны вращающие­ся стулья и кресла.
При любых условиях ра­боты через каждые 45 мин де­лайте перерывы на 10 мин для выполнения упражнений на расслабление мышц позвоноч­ника. Перерывы надо делать еще до того, как Вы почувствуете утомление мышц спины.

Повышайте защитные силы организма

Еженедельно посещайте баню (парную или сауну), ко­торая способствует очищению организма и улучшению обме­на веществ.
Ежедневно проводите за­каливающие процедуры.
Полезным является плава­ние зимой в бассейне, летом в реке или море.
Употребляйте пищу, бога­тую белками (нежирные сорта мяса, рыба, молочные продук­ты), фрукты, овощи (лук, чес­нок), избегайте употреблять продукты, содержащие щавеле­вую кислоту (щавель, салат, шпинат, кислые сорта помидо­ров).
Не переедайте. Лишний вес увеличивает нагрузку на позво­ночник.

Исключите переохлаждения

Подберите свою одежду по сезону так, чтобы она была до­статочно теплая и легкая, же­лательно из натуральных мате­риалов, а также чтобы она за­щищала шею и поясницу.
В холодное время года пользуйтесь шерстяным поясом.
Избегайте сквозняков.

Ежедневно занимайтесь лечебной физкультурой

Лечебная физкультура яв­ляется важнейшим методом предупреждения обострений. Комплекс упражнений должен быть согласован с лечащим вра­чом и методистом по лечебной физкультуре с учетом особен­ностей Вашего заболевания. Только после этого Вы можете заниматься самостоятельно, пе­риодически советуясь с леча­щим врачом.

Некоторые советы по облегчению боли в спине

Попробуйте тепло и холод попеременно.
"Для тех, кто не может решить, что же лучше, хорошо попробовать оба способа, — советует д-р Абрахам. — Это может даже принести двойную пользу. Попеременный режим холода и тепла заставит вас почувствовать себя лучше. Попробуйте 30 минут лед, а затем 30 минут тепло и повторяйте этот цикл".

Растягивайтесь, чтобы смягчить спазмы, "растягивание болезненной спины фактически ускорит процесс выздоровления, — уверяет д-р Лерман. — Вот хорошее упражнение для растяжения низа спины: медленно подтяните колени к груди, лежа в постели. Немного надавите на колени. Вытянитесь и расслабьтесь. Повторите упражнение".
Растяжение поможет мышцам успокоиться скорее, чем если ждать, когда же они успокоятся сами по себе.
Скатывайтесь с кровати. Когда вам приходится вставать с кровати, врачи советуют скатываться, осторожно и медленно.
"Вы сведете болевые ощущения до минимума, если будете соскальзывать к краю постели, — говорит д-р Лерман. — Оказавшись там, держите спину прямо и сначала спустите с кровати ноги, затем вы будете двигаться как пружина, поднимая верхнюю часть туловища прямо с постели".

Удобное сиденье для водителя

"Если у вас проблемы со спиной, корень зла может таиться в водительском сиденье вашего автомобиля, — говорит д-р Роджер Минков, специалист по позвоночнику из Калифорнии. Он переделал сиденья для фирм—изготовителей самолетов и автомобилей. "Немецкие машины имеют самые плохие сиденья с точки зрения вреда, причиняемого спине, — уверяет он. — Американские машины тоже плохи, но вы их по крайней мере можете переделать. С другой стороны, японские машины имеют лучшие сиденья, затем следуют шведские "Вольво" и "Сааб".
"Следующий раз, покупая автомобиль, проверьте не только его ходовые качества, но и удобство сидений", — предлагает д-р Минков. Нижеследующие заметки помогут вам сделать правильный выбор.

Выбирайте машину с удобным сиденьем. "Ищите сиденье с регулируемой поддержкой поясницы и установите ее как можно ниже, — рекомендует он. — Попробуйте посидеть и, если возникнет необходимость отрегулировать ее, начните с самого низкого уровня".

Создайте себе комфорт сами. Если ваше водительское сиденье неудобно для спины и вы водите американскую машину, вы, вероятно, сможете исправить положение сами, и довольно легко. Большинство американских автомобилей имеет молнию внизу верхней части сиденья. "Просто расстегните молнию и вставьте внутрь самодельную опору для поясницы", — советует он. Вот как это можно сделать.

Купите в обивочном магазине подушку из высокоэластичного поролона, что означает поролон, прогибающийся от груза 11—17 кг. Отрежьте электроножом кусок шириной 14 см и толщиной 2,5 см. Подрежьте его, чтобы он подходил по ширине к сиденью, но конец скашивайте так, чтобы он не поднимался, когда вы опустите обивку. Засуньте поролон под обивку и подправьте, поднимая или опуская так, чтобы он подходил под вашу спину выше уровня ремня. Затем застегните молнию обшивки.

Как облегчить длительную боль

Для некоторых боль в спине — часть каждодневной жизни. По разным причинам она длится без конца. Кто-то страдает от периодической боли: даже самое незначительное движение может вызвать ее. Это так называемая хроническая боль. Для тех, кто знаком с нею, особенно полезно знать следующие советы (хотя они помогут и при острой боли).

Спите на доске. Доска под матрацем поможет пояснице. "Цель заключается в том, чтобы кровать не прогибалась посередине, когда вы спите, — объясняет д-р Фрид. — Кусок фанеры между матрацами и особые пружины — и постель не будет прогибаться".

Утопите боль в гидростатическом матраце. "Современный гидростатический матрац, который можно регулировать и который не создает много волн, — отличное средство при большинстве проблем, связанных со спиной", — уверяет д-р Фрид.

Д-р Абрахам согласен с ним: "При гидростатическом матраце давление на разные участки тела распространяется равномерно, поэтому вы можете всю ночь проспать не меняя позы".

Спите в ленивой позе (в форме буквы S). Больная спина не терпит, если вы ложитесь лицом вниз. "Лучшим положением для тех, кто лежит в постели, является, как мы называем, "ленивая поза", — уточняет д-р Абрахам. — Подложите под голову и шею подушку, спина довольно плоско лежит на постели, а затем подложите подушку под колени.
Когда вы выпрямляете нога, мышцы подколенного сухожилия растягиваются и надавливают на низ спины. При согнутых коленях подколенные сухожилия не растянуты и ничего не давит на спину".

Спите в позе плода. Вы будете спать как младенец — на боку, в позе плода. "Хорошая мысль положить подушку между колен, когда вы спите на боку, — считает д-р Фрид. — Подушка не дает ногам скользить вперед и поворачивать бедра, что оказывало бы дополнительное давление на спину".

Попробуйте кору ИВЫ. "Если вы ищете естественное противовоспалительное средство, попробуйте кору белой ивы, которую в США можно купить в капсулах, — советует д-р Фрид. — Она является естественным салицилатом, активным ингредиентом, который придает аспирину противовоспалительные свойства. Если принимать ее после еды, она не окажет воздействия на ваш желудок, но снимет слабую и умеренную боль в спине. Страдающим язвой и изжогой не следует принимать это средство".

Освобождайтесь от боли с помощью визуализации.

В середине ночи боль может быть самой сильной. Вы просыпаетесь от боли и не можете заснуть. "В такое время очень хорошо попробовать визуализацию", — уверяет профессор Деннис Тэрк, директор Института по диагностике и лечению боли в Медицинской школе при университете в Питтсбурге.
"Закройте глаза и представьте себе лимон на белой фарфоровой тарелочке и рядом с ней нож. Вообразите, как вы берете его и режете лимон; звук, который получается, когда нож проходит через лимон; почувствуйте запах; поднесите лимон к лицу и представьте себе его вкус". Это только один пример того, как вы можете использовать ваши чувства при визуализации. Смысл заключается в том, чтобы представить себе малейшие детали. Чем яснее образ, тем больше вы заняты им, и это отвлекает вас от болевых ощущений.

Переверните боль с ног на голову. "Перенос тяжести оказывает удивительное влияние на боль в спине, — считает д-р Фрид. — При таком лечении вы привязываете себя к специальному устройству, которое переворачивается назад и позволяет вам висеть вниз головой. Постепенно, делая эти перевороты с помощью соответствующего безопасного устройства в течение 5—10 минут в день, вы действительно избавитесь от боли внизу спины. Вам, однако, надо получить разрешение врача на такое лечение, особенно если у вас проблема с дисками позвоночника. А те, у кого склонность к глаукоме, вообще не должны применять его".

Попробуйте тай-чи. Тай-чи — это старинная китайская гимнастика, состоящая из медленных, плавных движений. "Это очень хороший способ расслабления, который помогает мышцам спины", — говорит д-р Абрахам, который сам пользуется этим методом. "Гимнастика включает много дыхательных упражнений и упражнений на растяжение, которые способствуют развитию гармонии внутри вашего тела. "Чтобы научиться тай-чи, требуются время и самодисциплина, но д-р Абрахам уверяет, что результат этого стоит". Я знаю, что для хирурга-ортопеда странно так говорить, но это мудрый образ жизни с большими возможностями помочь людям с больной спиной".

ТРЕВОЖНЫЙ СИГНАЛ

Некоторые спины нуждаются во врачебной помощи

Когда вашей спине нужна врачебная помощь? Тогда, когда вы испытываете следующее:

• боль в спине появляется неожиданно и без видимой причины;

• боль в спине сопровождается другими симптомами, например высокой температурой, спазмами желудка, болью в груди или затруднением дыхания;

• острый приступ продолжается более 2-3 дней без ослабления боли;
• хроническая боль продолжается более 2 недель без улучшения;

• боль в спине отдает в ногу, колено или ступню.

Как восстанавливаться после нагрузок

Методы восстановления зависят от вида нагрузки. Нагрузки бывают: физические, психологические и умственные. После физических нагрузок, когда появляются боли в мышцах, общая усталость, тяжесть в ногах, необходимо делать следующее. Обильное щелочное питье (минеральная гидрокарбонатная вода со средней степенью минерализации), водные процедуры (контрастный душ, баня), массаж по направлению венозного оттока (направление к сердцу), возвышенное положение конечностей (для улучшения венозного оттока), регулярные физические нагрузки (больше направленные на выносливость мышц).
После психологических нагрузок необходимо переключиться на другое отвлеченное дело, общение с не вовлеченными в психологический в конфликт людьми (друзьями), не находится длительно в замкнутом пространстве, просмотр хорошего фильма или занятие спортом, аутогенная релаксация, сон. В крайнем случае, помощь психолога или психотерапевта.
Для профилактики от перенапряжения при умственных нагрузках, необходимо частое переключение с умственной нагрузки на физическую, свежий воздух, шоколад и достаточное количество воды.
Не забывайте регулярно переключаться с одного дела на другое, а то мозги вскипят.

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ - несколько полезных правил

Заболевание это внезапно поражает людей в расцвете сил и заставляет круто менять привычный образ жизни. Сегодня мы предлагаем вниманию читателей некоторые рекомендации, которые помогут укротить коварный недуг.
В борьбе с рассеянным склерозом важную роль играет эмоциональное и психологическое состояние человека. Проявляясь в 20-40 лет, болезнь поражает уже зрелого, сформировавшегося человека. Поэтому так велика горечь потерь, особенно невозможность вести прежний образ жизни. Возникает состояние растерянности, нередко озлобленности. Но человек продолжает жить. Важно и в этих условиях искать приложение своим возможностям. Не следует возлагать вину за болезнь на окружающих. Излечению это не поможет, а свое внутреннее состояние заболевший ухудшит наверняка, и самое главное - может потерять последних друзей.
Не нужно ограничивать себя в прогулках, посещении театров, музеев и других общественных мест. Надо смелее и с достоинством пользоваться костылями, тростью, инвалидной коляской; не стесняться прибегать к помощи окружающих; путешествовать, если есть возможность; стараться сохранить привычную работу. Все это поможет чувствовать себя в гуще жизни. Помните, что всем нам время от времени в силу разных причин приходится менять нашу жизнь и думать о будущем больше, чем о прошлом.
Общение с друзьями, активная жизнь, стремление быть полезным для окружающих имеют большое значение для восстановления эмоционального настроя. Нет причин замыкаться в себе и избегать людей.
Вот несколько правил, которые должны стать спутниками любого, кто страдает рассеянным склерозом.

1. Избегайте перегревания: следует принимать теплый (не горячий) душ. Воздерживайтесь от длительного пребывания под прямыми солнечными лучами. Летом вашими союзниками должны стать широкополая шляпа и холодный душ.
2. Отрегулируйте свое питание: ежедневное употребление сливочного масла, сладких булочек или пирожных приведет к повторной атаке заболевания. Старайтесь держать стабильным вашу массу тела.
3. Выясните, не страдает ли кто-то из родственников в возрасте 30-40 лет гипертонической болезнью, стенокардией или другими сосудистыми заболеваниями, не было ли в вашем роду ранних смертей от инфаркта миокарда или инсульта. В таком случае вам необходимо регулярно контролировать уровень липидов сыворотки крови (или только холестерина); чаще включать в рацион фрукты, овощи, оливки, речную рыбу. Животных жиров следует употреблять значительно меньше, чем растительных. Регулярно следите за уровнем артериального давления и сахара крови.
4. По возможности сделайте удобным свое жилище: оправдан переезд на первый этаж. Коридоры следует освободить для передвижения кресла-коляски. Стены квартиры необходимо оборудовать брусьями-перилами, в туалете - подставками-опорами для ног, а в ванной - съемным сиденьем. В кухне продумайте удобное место для работы сидя. Полезно выделить в квартире гимнастический уголок со шведской стенкой и матами.
5. Позаботьтесь о своей иммунной системе: шерсть животных, перья птиц, шерстяные ковры могут содержать аллергены, провоцирующие обострение рассеянного склероза. Не следует разводить дома цветущие растения. Квартира должна содержаться в идеальной чистоте: помимо пылесоса обязательна влажная уборка помещений. Всегда держите под рукой какое-нибудь противоаллергическое средство.
6. В домашней аптечке весной и осенью обязательно должен быть интерферон. Несколько капель интерферона в нос в первые три часа после возможного заражения вирусной инфекцией (ОРВИ) могут предотвратить заболевание. Если в семье кто-то болеет ОРВИ, вам также следует использовать интерферон в профилактических цепях.

Одним из осложняющих проявлений рассеянного склероза являются мышечные спазмы. Лекарственные средства, рекомендованные врачом или специалистом консультативного центра, помогут снимать и уменьшать спазмы. Однако полезно знать, какие факторы способствуют увеличению или снижению мышечных спазмов.
Прежде всего, максимально увеличивают мышечные спазмы (спастичность) психоэмоциональные перегрузки, физические нагрузки на "заинтересованные" группы мышц, а также курение и употребление больших количеств кофе.
Хорошими средствами для уменьшения спастичности являются занятия йогой, аутотренингом, плаванием. Быстрый эффект для снижения тонуса мускулатуры нижних конечностей способна дать теплая сидячая ванна. Снижению тонуса способствуют также различные маховые упражнения. Наиболее эффективных результатов удается достичь путем регулярных занятий плаванием, но без чрезмерных физических нагрузок. Здесь проявляется двоякий эффект: пребывание в воде, во-первых, способствует расслаблению, а во-вторых, оказывает умеренное холодовое воздействие. Регулярные упражнения без значительных физических нагрузок способствуют не только нормализации мышечного тонуса, но и улучшают общее самочувствие. Однако пользу принесут только те занятия, которые выполняются с удовольствием и соответствуют индивидуальным возможностям человека. Помимо выбранного комплекса физических упражнений специалисты рекомендуют заняться ездой на велосипеде или катанием на лодке. Главное - остерегаться переутомления, которое может стать причиной обострения болезни.

ЧТО ДЕЛАТЬ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ОБОСТРЕНИЙ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
Не волноваться
Не переутомляться на работе и дома
Не спешить, не ждать долго, не носить тяжестей
Не конфликтовать с окружающими
Правильно питаться и не переедать
Не употреблять алкоголь
Не курить
Не пользоваться гормональными контрацептивами
Одеваться по погоде
Не перегреваться
Чаще советоваться с врачом
Помните, что акцент на лечение должен делаться во время ремиссий для профилактики обострений.

Известно более 120 способов лечения рассеянного склероза. Невозможно точно установить сравнительную степень эффективности каждого из них. Специалисты считают, что вполне возможно сочетание лекарственной терапии с нетрадиционными способами лечения, однако непременным условием при выборе метода является консультация с врачом.
Например, нет официальных медицинских показаний при рассеянном склерозе к занятиям йогой, однако врачи положительно оценивают результаты таких занятия, при которых происходит активное восстановление нервных волокон, человек получает навыки эмоционального и мышечного расслабления.
Эффективным оказывается использование методики П.К. Иванова, смысл которой состоит в развитии физиологических стрессорных реакций, направленных на тренировку и активизацию скрытых резервов организма.
Таким образом, для больного рассеянным склерозом важно вести насколько возможно здоровый образ жизни. Если суметь адаптироваться к новым условиям и проявить свои способности, улучшится эмоциональное состояние, которое поможет сохранить хорошее самочувствие.

МЕРЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНОГО РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

Под реабилитацией понимают систему мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций. Реабилитация больных рассеянным склерозом подразумевает лечебные мероприятия, проводимые с целью восстановления функциональных нарушений неврологического характера.

Срочной реабилитацией называют меры, принимаемые сразу же после возникновения острых проявлений болезни, например, в первые дни после начала обострения рассеянного склероза. Они предназначены для того, чтобы дополнить медикаментозное лечение, стимулировать естественные восстановительные процессы и способствовать максимальному предотвращению стойких расстройств.

Под длительной реабилитацией понимают мероприятия, направленные на дальнейшее улучшение состояния больного и в первую очередь на сохранение функций после расстройств неврологического характера, а также на уменьшение частоты возникновения нарушений и интенсивности их проявления.
Активная и пассивная реабилитация

Существует активная реабилитация, в ходе которой больной самостоятельно осуществляет действия по восстановлению утраченных функций, и пассивная реабилитация, которая включает в себя особые формы лечения, осуществляемые в отношении больного силами специалистов или при помощи специального медицинского оборудования, которые сам больной провести не в состоянии. Следует иметь в виду, что при лечении рассеянного склероза реабилитационные мероприятия имеют чрезвычайно важное значение. Только медикаментозного лечения недостаточно. Если постоянно не прилагать усилия по восстановлению нарушенных функций или по крайне мере по сохранению имеющихся, используя все возможности восстановительного лечения в рамках нейрореабилитации, то поврежденная нервная система постепенно будет утрачивать свои способности, даже если у больного не возникает обострения болезни. Нервная система функционирует таким образом, что импульсы, поступающие "извне", т.е. от мышц, сухожилий, суставов, кожи, любых органов и тканей, стимулируют клеточный обмен веществ на соответствующих участках центральной нервной системы, т. е. головного мозга и спинного мозга (которые по причине рассеянного склероза оказываются поврежденными), в результате чего начинают активнее работать центры, ответственные за осуществление движений, чувствительность, вегетативные функции и т. п.

Если, к примеру, у любого здорового человека некоторое время загипсованная нога будет находиться в состоянии покоя, то, когда гипс будет снят, человек поначалу будет хромать. Разумеется, его способность нормально передвигаться скоро восстановится, если он будет проявлять такую же двигательную активность, как и прежде, потому что функции его нервной системы не нарушены. Если перенести этот пример на ситуацию, в которой находится больной рассеянным склерозом, то он будет означать следующее: если человек мало двигается, то через некоторое время он будет двигаться хуже. Улучшение двигательной способности после длительного состояния неподвижности у больного рассеянным склерозом происходит с большими, чем у здорового человека, трудностями, поскольку нервная система больного повреждена. В результате и без того уже нарушенный клеточный обмен веществ в двигательном центре замедляется еще больше в состоянии неподвижности. Предотвратить эти процессы - цель и смысл реабилитации.

При проведении реабилитационных мероприятий усилия не могут быть чрезмерными. Это совсем не значит, что при выполнении определенных лечебных мероприятий нужно доводить себя до состояния изнеможения. Успешные результаты достигаются благодаря регулярности и терпению.

Больные рассеянным склерозом, физические возможности которых ограничены незначительно или пока еще не ограничены, должны в своем поведении ориентироваться на будущее и поддерживать в максимально работоспособном состоянии функции своей нервной системы за счет занятий спортом и достаточной двигательной активности.

Если физические возможности ограничены, то важной частью ухода за больными являются интенсивно, а самое главное регулярно проводимые реабилитационные мероприятия. Существуют различные точки воздействия и формы реабилитации. Их выбор зависит от того, какие нарушенные функции необходимо лечить. Ниже будут рассмотрены различные цели и виды лечения, Надеюсь, что это поможет осознать огромную значимость реабилитационных мер при лечении рассеянного склероза.
Реабилитация при нарушениях движения

В зависимости от вида нарушения в ходе реабилитационных мероприятий лечат спастичность, параличи, нарушение подвижности пальцев рук, равновесия, координации движений (нарушение взаимодействия движений), тремор, нарушения осанки и склонность к укорочению сухожилий (контрактуры). Чаще всего у больного рассеянным склерозом наблюдается сочетание нарушений разного рода, проявляющихся в различной степени, поэтому самыми эффективными реабилитационными мерами являются те, которые разработаны индивидуально с учетом состояния больного и его основных проблем. При нарушениях движения помогают систематические занятия лечебной физкультурой.

Упражнения больному рассеянным склерозом помогают делать врач или методист лечебной физкультуры, знакомый с методами нейрореабилитации. В лечебных и консультационных центрах, где наблюдаются больные рассеянным склерозом, занятия по лечебной физкультуре чаще всего проводятся терапевтами. Методист по лечебной физкультуре анализирует состояние больного, определяет какими нарушениями движения он страдает и в соответствии с полученными данными разрабатывает индивидуальный план лечения.

Чаще всего во время занятий лечебной физкультурой выполняются упражнения, направленные на уменьшение спастичности, укрепление силы мышц и улучшение координации движений и чувства равновесия. Сначала больной пассивен, и по команде врача принимает то или иное положение. Врач проделывает с ним различные движения и постепенно побуждает больного выполнять определенные упражнения самостоятельно.

Чаще всего при рассеянном склерозе используется восстановительное лечение, главным принципом которого являются снятие спастичности разгибающих мышц и укрепление приводящих мышц посредством выполнения определенных упражнений, т. е., если в качестве примера взять упражнение для ног, то цель упражнения - расслабить икроножные мышцы и укрепить приводящие мышцы бедра. Упражнения также позволяют тренировать мышцы, пораженные параличом. Под руководством или при поддержке методиста ЛФК больной принимает то или иное положение тела, которое облегчает выполнение упражнений и одновременно позволяет достичь важных результатов в тренировке, например, так называемое диагональное положение (ноги и верхняя часть туловища или руки направлены в противоположные стороны).

Способность ходить улучшает поза со стабильным положением позвоночника. Для этого туловище и голову нужно держать очень прямо, подбородок должен быть слегка опущен (рис. 9). Необходимо научиться принимать эту позу автоматически, бессознательно. Вот почему методист ЛФК постоянно поправляет больного во время лечения, а упражнения часто выполняются перед зеркалом. Благодаря этому больной видит, в каком положении он находится, насколько правильно он выполняет те или иные движения, доволен ли им методист. Это позволяет ему контролировать себя до тех пор, пока движение не будет усвоено. Одновременно выполняются упражнения на расслабление с целью уменьшения спастичности и силовые упражнения, например, упражнения в положении стоя на четвереньках с совершением движений руками и ногами.

При выполнении упражнений используются различные вспомогательные средства и приспособления, например, большой гимнастический мяч для снятия спастичности, брусья, роликовая тележка, беговая дорожка, шведская стенка, различные "ходунки", подвижные или жестко укрепленные опоры для ходьбы.

При слабости мышц стопы, сопровождающейся снижением силы мышц, вызванным неподвижностью (парез малоберцового нерва), функции мышц можно восстановить при помощи специального оборудования с компьютерным управлением (нервное мышечный стимулятор по Стивеллу) или при помощи стимулятора KDC 2000.
Для пациентов с ограниченными двигательными возможностями

Пациенты, пользующиеся инвалидными колясками, под руководством методиста ЛФК, также выполняют упражнения в положении стоя с использованием опоры. Они совершают движения, предназначенные для растяжения мышц, укрепления мышц спины и улучшения осанки. Из-за постоянного пребывания в сидячем положении возникает опасность укорочения сухожилий сгибательных мышц бедер и коленей, что через некоторое время может привести к тому, что больной больше не сможет подняться и стоять. Неправильная осанка при сидении или постоянное стремление наклониться в одну сторону вызывают сильные проявления износа позвоночника и боли, а также становятся причиной недостаточной вентиляции легких. В результате происходит скапливание слизи, у пациента развивается хронический бронхит и склонность к воспалению легких, кроме того в его кровь поступает недостаточное количество кислорода.

Упражнения в положении стоя важны для регуляции кровяного давления, а также предупреждения пролежней. В лечебных центрах пациенты с ограниченными двигательными возможностями выполняют упражнения в положении стоя с помощью специальных блоковых установки "ходунков". Благодаря им пациенты могут продолжительное время пребывать в положении стоя. Существуют также специальные опоры на колесиках, которыми пациенты могут пользоваться в домашних условиях, чтобы периодически менять положение тела и некоторое время пребывать в вертикальном положении (например, стул Laevo).

Пользоваться любой помощью и вспомогательным средством

Реабилитации также способствуют косвенным путем все вспомогательные средства, которые позволяют больному самостоятельно совершать те или иные действия, если его физические возможности ограничены. Они дают возможность больному быть более подвижным. Поэтому ими не в коем случае не следует пренебрегать. К таким вспомогательным средствам относятся всевозможные "ходунки", стойки, опоры, поручни и т.д.

Больным со значительным ограничением физических возможностей целесообразно систематически использовать тренажеры", снабженные двигателем (например, Revital, Innovamed, Reck motomed; рис. 12).
Благодаря мотору, больной может пассивно выполнять определенные движения, т. е. тренажер будет сам двигать его конечностями. На таких тренажерах можно и активно выполнять упражнения, для этого только нужно отключить мотор. К сожалению, цена на эти тренажеры очень высока, кроме того, они занимают довольно много места. Обзаведясь подобным тренажером, больному, выполняя упражнения, следует увеличивать нагрузку постепенно, не доводя себя до переутомления. Начав сразу слишком интенсивные тренировки, можно спровоцировать возникновение функциональных расстройств неврологического характера!
Регулярные тренировки не заменить ничем

Даже если пациент регулярно занимается в медицинском учреждении лечебной гимнастикой под руководством методиста, дома он должен ежедневно самостоятельно выполнять некоторые специальные упражнения. Чаще всего методист, проводящий занятия по ЛФК, советует, какие упражнения выполнять полезнее всего. Существуют также брошюры с рекомендациями по проведению самостоятельных тренировок.

Я считаю, что выполнение упражнений должно доставлять удовольствие. Поэтому больному можно без колебаний дать простор своей фантазии и самому подобрать для себя подходящие движения и упражнения. Однако прежде чем их выполнять, следует проконсультироваться с врачом или методистом ЛФК, выяснив, являются ли разработанные самим пациентом упражнения действительно полезными. Одна из моих пациенток, например, любит качаться в кресле-качалке, оперевшись ступнями ног о край стола. А почему бы и нет? Другая пациентка придумала простую игру, в которой надо действовать ногами, это позволяет ей улучшать координацию движений. Ведь выполняемые упражнения совсем не обязательно должны быть скучными.

При ограничении физических возможностей легкой степени часто можно помочь себе, многократно в течение дня выполняя очень простые упражнения без больших затрат времени и сил прямо на рабочем месте. Среди таких упражнений могут быть следующие: сидя за рабочим столом, сгибать ноги в коленях и несколько секунд удерживать их в этом положении; ходьба на месте; оперевшись одной рукой, не сгибая ее в локте, о стену, противоположной ногой, согнутой в колене, делать маховые движения; сесть по-турецки и нажимать ладонями на колени, опуская их вниз, сидя скрестив руки перед собой, перемещать тяжесть тела с одной стороны ягодиц на другую; сидя, согнув ноги в коленях, захватывать пальцами ног предметы незначительной тяжести; поднимать гантели через стороны вверх; несколько раз подряд указкой (зонтом, половником и т. п.) направлять на одну и ту же точку. Не ограничивайте свои творческие мысли, придумывая для себя все новые и новые упражнения. Важно также как можно чаще делать упражнения, предназначенные для расслабления мышц, для этого нужно делать маховые движения руками и ногами, делать наклоны туловища вперед и в стороны, потягиваться. Эти упражнения полезны для снятия спастичности и для укрепления позвоночника.

Полезно также пользоваться различными приспособлениями, предназначенными для укрепления здоровья в домашних условиях, типа домашних стадионов и всевозможных тренажеров. При сильной спастичности, используя подобные тренажеры, следует с осторожностью выпрямлять ноги, не допуская насильственных действий. Перед тем, как полностью выпрямить ноги, нужно их еще раз согнуть, иначе спастичность только увеличится.

При рассеянном склерозе очень полезна гидрокинезитерапия (гимнастика в воде). В воде все движения выполнять легче, намного проще снять спастичность, лучше удается координация движений. Методист ЛФК делает упражнения с пациентом, пребывающем в пассивном состоянии, затем пациент при поддержке методиста и, следуя его указаниям, выполняет упражнения активно. Больные, физические возможности которых ограничены незначительно, должны обязательно регулярно плавать. Если больной чувствует себя в воде неуверенно, он может использовать надувные круг, плотик, манжеты, жилет и т. п., главное, чтобы у него было желание тренироваться.

Очень хорошие результаты, особенно у пациентов, страдающих спастичностью, по моим наблюдениям, дает так называемая остеопатия, которая основана на динамике рефлексов. Этот способ лечения в настоящее время получает все большее распространение.

В последние годы при рассеянном склерозе все чаще рекомендуется лечебная верховая езда. Этот способ лечения был разработан для детей, страдающих спастическими парезами. Занятия лечебной верховой ездой проводит имеющий соответствующую профессиональную подготовку методист ЛФК на специально обученных лошадях. Для участия в занятиях навыки верховой езды не нужны. Заниматься хиппотерапией могут даже те, кто вообще боится лошадей, во время занятий не может произойти ничего неприятного. Но особенно большое удовольствие этот способ лечения доставляет тем больным, которые любят лошадей. Общение с животными оказывает на больных исключительно положительное воздействие, что при рассеянном склерозе очень важно. Особое положение тела и специфические движения при езде на лошади благотворно воздействуют на физическое состояние больного рассеянным склерозом, снимая спастичность, уменьшая слабость в ногах, укрепляя мышцы спины, улучшая координацию движений и чувство равновесия.

Полезными являются физические упражнения по методу Feldenkrais, которые одновременно способствуют снятию психологического напряжения, а также стретчинг *, позволяющий снимать спастичность. Больные рассеянным склерозом

* Стретчинг - система упражнений, направленных на растяжение мышц. - Прим. пер.

также могут использовать пассивно-активные упражнения, особенно упражнения для ног. При спастичности при выполнении упражнений следует всегда принимать положение, при котором колени слегка согнуты (что предусматривается не во всех комплексах упражнений, рекомендуемых людям, которых хотят стать стройными и подтянутыми).
Трудотерапия улучшает моторику мелких мышц
Трудотерапия позволяет вновь освоить утраченные приемы и движения или сохранить их, что чрезвычайно важно для самообслуживания больного и совершения им определенных видов работы. При этом в первую очередь речь идет об улучшении моторики мелких мышц, т. е. пальцев рук. Это важно для того, чтобы больной мог выполнять действия, потребность в которых постоянно возникает в повседневной жизни, например, таких, как застегивание пуговиц, открывание консервных банок и т. п. Методист по трудотерапии учит больного пользоваться специальными вспомогательными средствами, побуждает его выполнять руками самостоятельно какие-либо действия и показывает ему, как при этом более удобно и рационально произвести то или иное действие, несмотря на имеющееся нарушение моторики мелких мышц. Для больных со значительным ограничением физических возможностей методист по трудотерапии разрабатывает вспомогательные средства, позволяющие больному самостоятельно обслуживать себя, например, приспособления, облегчающие процесс приема пищи, или позволяющие поднимать с пола упавшие предметы.

При рассеянном склерозе нарушения возникают постепенно. Поэтому больные успевают в некоторой степени привыкнуть и приноровиться к ним, и, несмотря на имеющиеся ограничения физических возможностей, они могут довольно продолжительное время самостоятельно справляться с проблемами повседневной жизни. По этой причине, как мне кажется, трудотерапия при рассеянном склерозе используется слишком редко. Между тем она помогает не просто "как-нибудь" обходиться своими силами, а учит наиболее рациональным и легко выполняемым движениям и закрепляет эти необходимые в быту навыки. А при рассеянном склерозе тренировка такого рода имеет важное значение. Если в занятиях трудотерапией нет необходимости или нет возможности принимать участие в этих занятиях, больной должен сознательно тренировать пальцы рук, занимаясь рукоделием, мастеря поделки, играя на клавишном или струнном музыкальном инструменте, занимаясь рисованием, лепкой и т. п. Я знаю многих пациентов которые в поисках занятия, помогающего им разработать пальцы рук, обретали увлечение, которое наполняло содержанием их жизнь. Одна из моих пациенток делает изумительные модные украшения, другая - прекрасно вышивает, многие увлекаются рисованием. Одна из моих пациенток теперь устраивает даже выставки своих картин, проходящие с большим успехом. Увлечение должно доставлять удовольствие, тогда оно будет полезно вдвойне.
Реабилитация при нарушениях чувствительности

Нарушения чувствительности хотя и более безобидны по сравнению с нарушениями движения, однако их проявления достаточно неприятны. Кроме того, больной передвигается с большим трудом и неуверенностью, если плохо ощущает поверхность, по которой идет. У него из рук чаще выпадают предметы, если он не ощущает прикосновения к ним. Поэтому важно улучшать осуществление функций чувствительными путями, хотя реабилитационных возможностей для этого намного меньше, чем для нарушений движения.

За счет тактильного раздражения кожи улучшается тактильная чувствительность. Раздражение под воздействием различных температур улучшает восприятие температуры (и одновременно, осязание). Для стимуляции нарушенных функций органов восприятия воздействуют раздражением на те или иные части тела. Можно, к примеру, поглаживать кожу различными материалами (кусочком бархата, шелка, щеткой с мягкой щетиной, губкой и т. п.) Полезно также принимать душ с постоянным попеременным увеличением и снижением температуры воды. При этом важно сосредоточиться на восприятии раздражения и на тех частях тела, на которые воздействует раздражение. Если сознательно направлять внимание на участок тела, функции соответствующего участка проявляются интенсивнее, а раздражение воспринимается лучше. Если человек испытывает зубную боль и думает о зубе, он болит сильнее. В приемной зубного врача зуб будет болеть меньше, потому что человек думает о предстоящем лечении и отвлекается от боли. Упражнения для улучшения способности воспринимать ощущения нужно выполнять ежедневно, по возможности несколько раз в день по несколько минут, пока удастся по-настоящему максимально сосредоточиться на восприятии раздражения.
Реабилитация при нарушениях функций кишечника и мочевого пузыря
Уменьшить проявление нарушений функций кишечника и мочевого пузыря при помощи специальных упражнений можно лишь условно, так как эти функции только частично поддаются контролю со стороны сознания. Поэтому важнее предпринимать попытки реабилитационных мер при возникновении легких нарушений.

При императивном позыве на мочеиспускание, т. е. если вследствие спастичности мышц дна таза невозможно удержать мочу, следует через регулярные промежутки времени, каждые два-три часа, не дожидаясь позыва на мочеиспускание, ходить в туалет. Это успокаивает психологически, и только за счет этого спастичность мышц уменьшается. Постоянно полный мочевой пузырь усиливает спастичность (в том числе и мышц ног!). Регулярное опорожнение наполовину полного мочевого пузыря предупреждает усиление спастичности.
Тренируйте мочевой пузырь

При слабости мышц дна таза и при возникновении частых позывов на мочеиспускание при полном опорожнение мочевого пузыря (без образования остаточной мочи) помогают упражнения, предназначенные для укрепления мышц дна таза, подобные тем, которые рекомендуется делать женщинам после родов. Для этого надо несколько раз подряд по возможности два-три раза ежедневно лежа на спине поднимать и опускать таз, напрягая при этом мышцы ягодиц (рис. 13). При склонности к задержке мочи, если больному приходиться тужиться, чтобы опорожнить мочевой пузырь, и если мочевой пузырь опорожняется не полностью (образуется остаточная моча), рекомендуется тренировать мочевой пузырь следующим образом: похлопать ладонью десять раз по животу в области расположения мочевого пузыря (1-2 удара в секунду), затем кулаком погладить с нажимом живот, начиная движение от пупка, двигаясь вниз к лобковой кости (рис. 14). Мужчинам рекомендуется опорожнять мочевой пузырь не стоя, а сидя.
Если больному приходится только тужиться при мочеиспускании, но остаточная моча при этом не образуется, эти упражнения нужно делать после опорожнения мочевого пузыря для предотвращения образования остаточной мочи. В некоторых случаях эти упражнения можно делать до мочеиспускания, однако только при условии, что мочевой пузырь наполнен наполовину. При образовании остаточной мочи эти упражнения следует делать обязательно после мочеиспускания для того, чтобы можно было полностью опорожнить мочевой пузырь. Это чрезвычайно важная мера предупреждения инфекционных заболеваний мочевыводящих путей! Если наблюдается сильная задержка мочи, сопровождающаяся внезапным мочеиспусканием, больному следует научиться самостоятельно проводить катетеризацию (вводить тонкую трубочку в мочевой пузырь), при этом важно тщательно дезинфицировать отверстие уретры. В некоторых случаях рекомендуется оперативное вмешательство, позволяющее улучшить функцию мочевого пузыря.

Нарушения функций кишечника поддаются реабилитации труднее, чем нарушение функций мочевого пузыря. При часто возникающих запорах полезно делать несколько раз в день и непосредственно перед дефекацией массаж кишечника: поглаживать много раз ладонью правую нижнюю часть живота по часовой стрелке, начиная сверху над пупком, затем перемещая ладонь налево, затем вниз, направо, возвращаясь в исходное положение (рис. 15). Уже упоминавшееся упражнение по подниманию и опусканию таза, рекомендуемое при нарушениях функций кишечника, полезно также делать при склонности к непроизвольной дефекации. В последнее время в подобных случаях пытаются помочь больному путем электростимуляции наружного сфинктера заднего прохода.
При императивных позывах на дефекацию важно следить за регулярным опорожнением кишечника, прибегая в случае необходимости к использованию слабительных средств.
Реабилитация при нарушениях зрения

На мой взгляд, мерам реабилитации при нарушениях зрения и прежде всего при неврите зрительного нерва (ретробульбарном неврите) часто уделяется недостаточное внимание. Это, очевидно, объясняется тем, что эти нарушения нередко возникают на начальной стадии развития рассеянного склероза, когда точный диагноз еще не поставлен. Или это происходит потому, что нарушения зрения не влекут за собой очевидного ограничения физических возможностей. Или потому, что чаще всего зрение восстанавливается! Или потому, что другим глазом больной продолжает видеть хорошо. А что если и этот глаз когда-нибудь будет поражен невритом зрительного нерва? Или неврит зрительного нерва вторично поразит один и тот же глаз? Чем меньше будут проявляться остаточные нарушения после перенесенного обострения, тем дольше не наступит инвалидизация больного. Это касается и зрения. Поэтому при неврите зрительного нерва необходимо делать специальные упражнения больным глазом.

Ежедневно по многу раз в день нужно в течение нескольких минут, закрыв здоровый глаз, читать больным глазом и рассматривать яркие цветные картинки. Важно делать эти упражнения как можно более продолжительное время, так как, если человек плохо видит одним глазом, он перестает им пользоваться, и зрение постепенно ухудшается.

При двоении в глазах и нистагме (дрожании глазного яблока) также важно делать упражнения на фиксацию. Для этого надо сознательно медленно читать, фиксируя свой взгляд на буквах разной величины. Полезно внимательно рассматривать яркие предметы под разными углами зрения, а также смотреть в бинокль. При сильном двоении в глазах по меньшей мере в первые недели после возникновения нарушения чрезвычайно важно провести лечение под руководством имеющей специальную подготовку медсестры-ортоптистки.
Прочие реабилитационные меры

Логопедия является формой лечения расстройств и дефектов речи. При расстройствах речи у больных рассеянным склерозом (дизартрия и скандированная речь **) к этой форме лечения прибегают довольно редко, хотя она могла бы

** Дизартрия - расстройство речи, выражающееся в затрудненном произношении отдельных слов, слогов и звуков, главным образом согласных. ~ Прим. пер.

помочь. Это, видимо, объясняется тем, что больным приходится тратить очень много времени на посещение врача и лечение, что далеко не просто совместить с проблемами повседневной жизни, особенно если больной продолжает работать. Поэтому при проведении реабилитационных мероприятий больной выбирает те, которые считает самыми важными. Лично я, если необходимо сделать выбор, учитывая занятость больного и его ограниченность во времени, скорее предпочту его направить на занятие лечебной физкультурой или гимнастикой в воде, чем на занятие к логопеду.
Регулярно тренировать мышцы речевого аппарата

Это. однако, вовсе не означает, что можно оставить без внимания нарушения речи. Больной может самостоятельно делать упражнения для укрепления мышц речевого аппарата и улучшения артикуляции. Для этого надо ежедневно в течение 15-30 мин громко и медленно читать какой-нибудь текст, пусть это будет даже статья из газеты. Слова и отдельные звуки, особенно те, которые больному удаются с трудом (часто это бывает звук "Р"), нужно произносить четко, утрированно артикулируя их.

Больным рассеянным склерозом важно тренировать кровеносные сосуды. Какого-то особого способа применительно к особенностям болезни не существует. Полезно использовать контрастный душ или по крайне мере контрастные ванночки для рук и ног. при этом воздействие теплой водой должно продолжаться 2 мин, холодной водой 20 с. В целом процедура может длиться 10-15 мин, делать ее по возможности нужно дважды в день. Если у больного часто бывают холодными руки и ноги, то последнее обливание должно быть теплой водой, в остальных случаях заканчивать процедуру следует холодной водой. Можно использовать водолечебные процедуры, рекомендованные Кнейппом. При этом однако надо следить за тем, чтобы не допустить переохлаждения. Углекислые ванны оказывают действие, стимулирующее кровообращение, поэтому их тоже можно рекомендовать больным рассеянным склерозом.

Гимнастика для позвоночника и массажи также относятся к реабилитационным мероприятиям, рекомендуемым при рассеянном склерозе и предназначенными для исправления осанки и укрепления позвоночника. При спастичности нельзя массировать разгибательные мышцы ног.

При рассеянном склерозе можно также делать массаж рефлекторных зон ступней ног. Этот массаж вызывает приятные ощущения, расслабляя мышцы.

Дренаж грудного лимфатического протока рекомендуется делать при опухании ног, которым часто страдают больные рассеянным склерозом в результате малоподвижного образа жизни или слабости сосудов, обусловленной нарушением вегетативных путей спинного мозга. Отеки ухудшают двигательные способности больных, поэтому важно предпринимать меры для уменьшения отечности ног.
Заключение

В заключение хотелось бы упомянуть о том, что больным рассеянным склерозом, на мой взгляд, чрезвычайно полезны упражнения для улучшения концентрации внимания и памяти, даже если нарушения этих функций при рассеянном склерозе редко имеют органический характер. Однако многие больные испытывают психологические трудности, обусловленные недугом, что сказывается и на их умственных способностях. Кроме того, такое типичное проявление рассеянного склероза как повышенная утомляемость нередко вызывает заторможенность умственной деятельности, что следует учитывать и своевременно предупреждать. Сохранение интеллектуального потенциала важно не только для продолжения профессиональной деятельности, но и для повышения чувства собственной значимости как личности.

«Инсульт - это проблема, которую можно избежать»

Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения возникающее при поражении мозговых сосудов в результате чего возникает гибель мозговой ткани. Среди видов инсульта различают ишемический инсульт (инфаркт мозга) и геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг). В настоящее время инсульт является настоящей эпидемией. В России заболеваемость инсультом составляет более 450 тысяч новых инсультов год. За последние пять лет в России от болезней системы кровообращения умерли 6,4 млн человек. Ежегодная смертность от инсульта в стране – одна из наиболее высоких в мире (175 на 100000 населения). Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста увеличились за последние 10 лет более чем на 30% (смертность – 41 на 100000 тыс. населения). Ранняя 30—дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает примерно половина заболевших. Очевидны убытки, которые несет от этого государство. Ухудшаются демографические показатели и высоки материальные потери. Государство ежегодно может терять до 370 млрд. руб. в год. После первого перенесенного инсульта только 20% больных возвращаются к полноценной жизни. Большинство остаются инвалидами, нуждаются в длительном лечении, реабилитации и уходе. У каждого 5-го больного в последующие 2 года развивается повторный инсульт, что утяжеляет имевшиеся нарушения, а чаще приводит к летальному исходу. В последнее время государство и здравоохранение стало активнее обращать внимание на эти проблемы. Приоритетным направлением становится профилактика заболеваний. Коррекция лишь одного фактора риска – артериальной гипертензии позволяет снизить заболеваемость геморрагическим инсультом более чем на 60%, а ишемическим – на 30-40%. Это показывает опыт многих зарубежных стран. Индивидуализированная вторичная профилактика снижает риск повторных нарушений мозгового кровообращения на 26-32%. В России с 1999 года внедряются поэтапно Федеральные целевые программы: «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», «Диспансеризация населения», «Внедрение высокотехнологичной медицинской помощи», «Меры по улучшению помощи больным с инсультом», «Меры по организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта» и т.п. Но это лишь начало, государству и здравоохранению придется решать еще много вопросов. В стороне от этой проблемы не должны оставаться средства массовой информации. Образованность и осведомленность населения в вопросах профилактики заболевания оставляет желать лучшего. Очевидно, что необходимо создание эффективной системы информирования населения о последствиях неконтролируемого повышения артериального давления (АД) и других факторов риска, формирование мотивации больного на сотрудниче­ство с медицинскими работниками в этом вопросе. Опыт проведения национальных просветительных программ в США показал, что эта работа является не очень непростой, но достаточно эффективной. В этой стране 1976-1980 гг. знали о своем заболевании только 51% больных артериальной гипертензией (АГ), принима­ли соответствующие препараты 31% и поддерживали необходимый уровень АД (140/90 мм рт. ст.) только 10%. Ситуация значительно изменилась к 1999-2000 гг. Осведомленность о заболевании достигла 70%, лечились уже 59% больных и успешно контролировали уро­вень АД 34%. По эпидемиологическим данным обследования населения России, в популяции 15 лет и старше показатель распространенности артериальной гипертензии (140/90 мм рт. ст. и выше) оказался почти равным у мужчин -39,2% и у женщин - 41,1%. Знали о наличии у них заболевания 37,1% мужчин и 58,9% женщин, но получали адекватную гипотензивную терапию всего 5,7% мужчин и 17,5% женщин, больных АГ. Этим можно сказать, что в России имеются значительные резервы использования такого важного фактора предупреждения сосудистых катастроф, как контроль АГ. С 2001 года в России внедрена целевая программа по профилактике АГ и уже намечаются некоторые положительные тенденции.
Что необходимо знать для предотвращения инсульта?
Для того чтобы уберечься от этого недуга, необходимо знать, имеются ли у Вас факторы риска:
Повышенное АД (выше 140/90 мм рт.ст.)
Повышенный уровень холестерина (>5 ммоль/л).
Курение
Сахарный диабет
Ожирение (объём талии: у мужчин >102 см и женщин >88 см).
Злоупотребление алкоголем
Гиподинамия
Длительные стрессы и отсутствие положительных эмоций
Длительный прием оральных контрацептивов женщинами после 30 лет.
Возраст: мужчины старше 55 лет и женщины старше 65 лет.
Наличие инсультов у ближайших родственников.
Инфаркты миокарда в анамнезе
Нарушение ритма сердца
Нарушение текучести и свертывающей-противосвертывающей системы крови
Сочетание двух и более факторов значительно увеличивает частоту возникновения инсульта (каждый, на 5%). Если имеется хотя бы один из перечисленных факторов, необходимо немедленно пересмотреть свой образ жизни и приступить к профилактике.
Поводом заподозрить начальные признаки нарушения мозгового кровообращения является (не менее 2-х раз в неделю на протяжении 3-х месяцев): головная боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти, перепады настроения, снижение работоспособности, упадок сил, отрицательно сказывающиеся на профессиональной деятельности). Подобные состояния являются поводом для тщательного обследования и лечения. Важно провести обследование сердца (ЭКГ, УЗИ, измерение АД), сосудов головного мозга (РЭГ, УЗДГ, дуплексное сканирование сосудов), состав крови (липидограмма, коагулограмма, сахар и т.п.) и психологическое тестирование.
Для профилактики инсульта необходимы следующие мероприятия. Необходимо бороться с повышенным артериальным давлением с помощью рекомендаций лечащего врача (вероятность инсульта снижается в 2 раза). Важно ежедневное 3-х разовое измерение АД с ведением дневника его мониторинга. Иначе невозможно оценить степень, тяжесть заболевания и эффективность терапии. Необходима индивидуальная программа антигипертензивной терапии. Существует единый, независимый от возраста уровень «нормаль­ного» АД (ниже 140/90 мм рт. ст.). Умеренное повышение АД в пожилом возрасте не следует рассматривать как «возрастную норму». Необходимо стремиться к достижению «целевого» уровня АД. Неблагоприятный прогноз в отношении развития сердеч­но-сосудистых осложнений может быть связан как с повышенным систолическим, так и диастолическим АД, которые в равной степени требуют коррекции. У больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга снижение повышенного АД производится постепенно, поэтапно. В зависимости от степени изменения сосудов голоного мозга у больного необходимо добиваться индивидуального уровня АД. Необходим постоянный прием антигипертензивных препаратов в независимости от субъективных ощущений с целью поддержания адекватной лечебной концентрации препарата в крови. В большинстве случаев требуется комбинированная антигипертензивная терапия с обяза­тельным включением тиазидового диуретика. Поскольку антигипертензивная терапия должна быть пожизненной, предпочтение отдается препаратам с пролонгированным действием, допускающим 1-2-кратный прием в сутки. Весьма важным является сотрудничество врача и пациента. Если есть сахарный диабет необходимо контролировать уровень сахара в крови (строго под наблюдением врача-эндокринолога). Также важно улучшать работу сердца (антиаритмические средства и препараты для активизации питания сердечной мышцы) и снижать уровень холестерина в крови при помощи диеты. Если на протяжении 6 месяцев диета не помогает и сохраняется высокий уровень холестерина, то необходимо принимать препараты из группы статинов. Немаловажно предотвращать образование тромбов внутри сердца и сосудов с помощью препаратов, рекомендованных леча­щим врачом (антиагреганты: аспирин, курантил и т.п.). Необходимо принимать препараты, которые помогают справляться со стрессогенными нагрузками (физическими, умственными, эмоциональными), снижающими тревогу и общую слабость. Большое значение имеет периодический курсовой прием препаратов, улучшающие мозговое кровообращение, усиливаю­щие обмен веществ в нервных клетках и защища­ющие их от недостатка кислорода, питательных веществ и разрушительного воздействия свободных радикалов. Важны и не медикаментозные мероприятия, такие как: изменение психологической обстановки и коррекция духовной жизни; уменьшение курения, хотя бы до 5 сигарет в день (сигареты, сигары и трубки опасны в одинаковой степени); ограничение приема алкоголя (не более 200 г крепких напитков в неделю); борьба с гиподинамией (достаточна 30-минутная еже­дневная динамическая нагрузка - интенсивная ходьба, бег трусцой, велосипедные и лыжные прогулки, плавание); снижение потребления поваренной соли до 5 г в сутки (1 чайная ложка); изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, уменьшением потребления животных жиров, увеличением в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах, а также морских рыбных продуктов.
В профилактике повторного инсульта общие принципы остаются такими же, но важно проводить мероприятия по коррекции тех факторов, которые привели к возникновению инсульта. Бывают много разновидностей механизмов возникновения инсульта (сужение просвета сосуда атеросклеротической бляшкой, закупорка сосуда тромбом или эмболом, сосудистая аномалия, аневризма и т.п.). и уже в зависимости от его причины проводят индивидуальную медикаментозную или хирургическую профилактику повторного инсульта с учетом сложившегося функционального резерва мозгового кровообращения. Остается сказать, что при разумном научно-методическом подходе и административной поддержке можно решить даже очень трудные проблемы.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

Говоря о причинах возникновения рассеянного склероза, следует различать следующие аспекты:
возникновение болезни в целом, т. е. собственно причины, провоцирующие развитие болезни;
формирование характерных очагов поражения (бляшек) в нервной системе, т.е. непосредственная причина болезни.

Для того, чтобы полностью вылечивать рассеянный склероз или по возможности уметь предотвращать его возникновение, необходимо знать причины, вызывающие этот недуг. На сегодняшний день они еще неизвестны. Но для того, чтобы уметь лечить вспышки болезни, т. е. проявление ее симптомов, необходимо знать, как происходит процесс образования бляшек. К счастью, об этом уже довольно много известно, и это позволило разработать эффективные способы лечения обострений рассеянного склероза. Хотя точные причины возникновения болезни ныне еще не известны, уже существуют по крайне мере возможности лечения проявлений болезни, и они постоянно совершенствуются, что уже само по себе обнадеживает.

Ниже более подробно изложено то, что на сегодняшний день известно о возможных причинах возникновения рассеянного склероза и о процессе образования бляшек.
Очерк истории исследования причин

Первый случай заболевания рассеянным склерозом был зафиксирован врачами около 150 лет назад. Поскольку в те времена знания о функциях отдельных нервных путей и признаках их повреждения были еще далеко не полными, и кроме того поскольку недуг у всех больных проявляется по-разному, прошло почти 50 лет пока не были обнаружены изменения в головном и спинном мозге больных рассеянным склерозом, которыми смогли объяснить симптомы болезни и ее течение. Только после этого, 100 лет спустя, сумели описать различные формы проявления одной и той же болезни.

В начале 20-го века исследователи настойчиво начали предпринимать попытки, выяснить причины возникновения рассеянного склероза. Имеющиеся в их распоряжении оборудование и исследовательские методы были далеки от совершенства и не позволяли получить точные данные.
Предположительные причины

На основании самых разных наблюдений, сначала по результатам исследований головного и спинного мозга умерших больных, страдавших рассеянным склерозом, затем дополнительно с помощью более совершенных методов исследования в том числе ликвора и крови были разработаны теории, обосновывающие возможные причины возникновения болезни (рис. 16). Выдвинуты главным образом такие предположения:
врожденное или приобретенное в результате хронических воздействий нарушение развития миелиновых оболочек нервов, которое объясняет их повышенную ранимость;
повреждение миелиновых оболочек в результате нарушения кровоснабжения и образование сгустков крови в мелких венах центральной нервной системы;
воспаление миелиновых оболочек.

Последняя теория чаще всего является предметом обсуждения, поскольку в мозге больных рассеянным склерозом обращают на себя внимание самые заметные изменения именно миелиновых оболочек, произошедшие в результате воспалительного процесса. Кроме того, воспаление может быть дополнительным объяснением других теорий, так как один возбудитель при проникновении в центральную нервную систему может вызвать как нарушение развития миелиновых оболочек, так и повреждение вен. В основе перечисленных теорий лежат наблюдения за больными, страдающими рассеянным склерозом в течение многих лет, поэтому трудно установить, действительно ли они имеют прямую связь с причинами возникновения рассеянного склероза или являются отдаленными последствиями длительного патологического процесса.


Наблюдения на основании экспериментов на животных

Новые импульсы дали эксперименты на животных, которые были начаты в 30-е годы. У животных вызывали экспериментальный аллергический энцефаломиелит. В результате введения сначала миелина, затем обломков миелина (так называемого основного белка миелина) в ходе этой экспериментальным путем вызываемой болезни в центральной нервной системе образовывались бляшки, подобные тем, что формируются при рассеянном склерозе, причем в форме, которая характерна для острого заболевания нервной системы. В 70-е годы условия проведения экспериментов были изменены, в результате у животных вызывали хронический экспериментальный энцефаломиелит, носящий ремитирующий характер, когда период обострения сменяется стиханием клинических проявлений ("chronic relapsing EAE"). При этом не только образовывались бляшки, подобные тем, что образовываются при рассеянном склерозе, но и течение болезни было аналогичным. Это обстоятельство сделало эксперименты на животных особенно ценным вспомогательным средством при исследовании этиологии болезни. Как бы общество не относилось к экспериментам на животных, только с их помощью, когда у животных вызывали хронический протекающий с обострениями экспериментальный аллергический энцефаломиелит, удалось достичь большого прогресса в исследовании рассеянного склероза и проверка отдельных способов его лечения.

При вызываемом у животного экспериментальном аллергическом энцефаломиелите его иммунная система воспринимает вводимый миелин как чужеродный. Это объясняется тем, что он во время развития животного в утробе матери никогда не вступал в контакт с клетками иммунной системы, лимфоцитами, поэтому у лимфоцитов не могла сформироваться по отношению к нему иммунологическая толерантность *. Эта толерантность формируется по отношению к тем веществам,

* В нормальных условиях к белкам и клеткам собственных тканей существует иммунологическая толерантность - состояние, когда иммунная система не реагирует на эти белки и клетки. - Прим. пер.

с которыми контактировали лимфоциты. Вещества, воспринимаемые иммунной системой как чужие, называются антигенами, обычно ими являются возбудители различных заболеваний или иные вещества, проникающие в организм извне. Присутствие антигенов заставляет иммунную систему защищаться, мобилизуя клетки, которые, приняв участие в ряде реакций, удаляют антигены.

Если белки и клетки собственных тканей, как, например, введенный основной белок миелина при экспериментальном аллергическом энцефаломиелите, воспринимаются иммунной системой как чужие, и она реагирует на них как на аутоаллергены, возникает аутоиммунная реакция. Болезни, выражающиеся в очевидных повреждении тканей и изменениях в организме, возникающих в результате аутоиммунной реакции, называют аутоиммунными. Таким образом, экспериментальный аллергический энцефаломиелит является искусственно вызванной аутоиммунной болезнью.

Однако не вполне понятно, почему у человека в определенный момент жизни без наличия какого-либо провоцирующего фактора иммунная система начинает воспринимать миелин как чужой, что вызывает аутоиммунную реакцию против миелина. В конце концов подопытным животным вводили миелин в искусственно созданных условиях (чего не бывает в естественных условиях), поэтому нельзя считать причиной возникновения рассеянного склероза саму по себе аутоиммунную реакцию без наличия провоцирующего фактора. Возникли предположения, что таким провоцирующим фактором может быть возбудитель какой-либо болезни, поэтому вторым важным направлением в исследовательских работах стал поиск возбудителя, провоцирующего возникновение рассеянного склероза. Объяснение развития аутоиммунной реакции является основным вопросом исследовательских работ, посвященных выяснению причин возникновения рассеянного склероза.
Несмотря на интенсивные поиски, возбудитель рассеянного склероза не найден

Поиски возбудителя рассеянного склероза были начаты еше в начале столетия. В течение многих лет была исследована взаимосвязь практически всех видов возбудителей болезней с возникновением рассеянного склероза. Все вновь обнаруживаемые возбудители рассматривались как возможная причина возникновения рассеянного склероза, впрочем нередко их действительно находили у некоторых больных: спирохеты, риккетсии, бациллы туберкулеза, возбудители токсоплазмоза, боррелии и различные вирусы **. Однако общий для всех больных

** Патогенные спирохеты вызывают сифилис, возвратный тиф, лептоспироз. Риккетсии - бактерии, вызывающие сыпной тиф, эндемический тиф, Ку-лихорадку и др. Болезни, переносчиками которых являются вши, блохи и клещи. Гиксоплазмоз - приобретенное или врожденное паразитарное заболевание, характеризующееся поражением главным образом нервной системы, лимфатических узлов, глаз, печени, селезенки и других органов. Переносчиками являются кошки, птицы, собаки, сельскохозяйственные животные. Боррелия - род спирохеты, вызывающей эндемический (клещевой) возвратный тиф. - Прим. пер.

рассеянным склерозом возбудитель так не был найден, так что до сих возбудитель рассеянного склероза не обнаружен.

Возможно, речь идет не об одном возбудителе, а о целом ряде возбудителей, которые при определенных условиях провоцируют развитие болезни. Поскольку поиски возбудителя рассеянного склероза проходили главным образом при исследовании мозга умерших больных, страдавших рассеянным склерозом, определить как положительные, так и отрицательные их результаты достаточно трудно. Положительные результаты, выражающиеся в обнаружении определенных возбудителей у отдельных больных, могут объясняться тем, что в результате атипичного протекания аутоиммунных реакций в рамках рассеянного склероза возбудитель является не причиной, а следствием болезни. Отрицательные результаты не исключают того, что изначально возбудитель в организме больного имелся, однако в процессе болезни благодаря многочисленным иммунологическим воздействиям был из организма удален.
Теория "медленного вируса" вновь отвергнута

В результате открытия в 70-е годы болезней центральной нервной системы, вызываемых "медленными вирусами", которые поражали ее, скрыто пребывая в организме и только спустя годы приводя к проявлению болезни, теория о существовании возбудителя рассеянного склероза стала вызывать все больший интерес исследователей по сравнению с теорией о возникновении болезни в результате только аутоиммунной реакции. Инфекционная болезнь, вытекающая в результате действия "медленного вируса" является такой вирусной инфекционной болезнью, которая поражает центральную нервную систему, но не вызывает сразу острого воспаления мозговой оболочки или острого проявления других симптомов неврологического характера. Такая инфекция приводит к медленно прогрессирующему неврологическому заболеванию только после инкубационного периода, который может длиться многие месяцы и годы. Подобные болезни бывают у животных (например, у овец Visna заразное медленно прогрессирующее вирусное заболевание центральной нервной системы) и у людей (например, вирусная губчатая энцефалопатия). Изменения в мозге, которые происходят при медленных инфекциях нервной системы, значительно отличаются от тех изменений, которые возникают при рассеянном склерозе. Изменения же, которые, происходят при экспериментальном аллергическом энцефаломиелите, более сходны с изменениями в мозге, которые характерны для рассеянного склероза. Кроме того, медленные инфекции протекают иначе, чем рассеянный склероз. Вследствие этих наблюдений теория, согласно которой рассеянный склероз развивается исключительно под воздействием медленного вируса, утратила свою актуальность.

Существуют некоторые вирусные инфекции, при которых возникают очаговые аллергическо-воспалительные повреждения, миелиновых оболочек, которые похожи на бляшки, формирующиеся при рассеянном склерозе. Эти болезни протекают иначе, чем рассеянный склероз, но сам факт наличия этих болезней позволяет предположить, что при рассеянном склерозе причиной возникновения аутоиммунной реакции могут стать один или несколько возбудителей. Можно допустить, что при вполне определенных условиях возбудители вызывают не острую или подострую, т. е. менее бурно протекающую, а хроническую болезнь, такую, какой является рассеянный склероз.

О состоянии исследований в настоящее время
Эпидемиологическое исследование

Цель эпидемиологического исследования - накопление, систематизация и анализ сведений о наличии определенной болезни, о факторах, которые приводят к ее возникновению у определенных людей или групп людей или влияют на ее возникновение и течение. Для этого выясняется количество заболевших в разных районах земного шара, в отдельных странах и местностях. Определяется частота возникновения болезни в определенные годы, периоды и сезоны; у больших групп населения выясняется, какие болезни они перенесли ранее, какими болезнями страдали их ближайшие родственники, какими были ранее и на момент проявления болезни условия их жизни, включающие в себя место проживания, социальные и психологические особенности существования, бытовые привычки, профессиональные занятия и условия труда. Исследуются также взаимосвязи между расовыми, климатическими, сезонными, экологическими и сугубо бытовыми факторами и возникновением возможных эпидемий других болезней.

В исследовании причин возникновения рассеянного склероза эпидемиологические исследования имеют важное значение, позволяя выявлять факторы, способствующие развитию болезни. Приводим важнейшие результаты и выводы, на основании которых можно сделать определенные предположения относительно возможных причин возникновения рассеянного склероза (табл. 11).
Женщины болеют рассеянным склерозом в два раза чаще, чем мужчины

Результаты всех исследований подтверждают, что женщины болеют рассеянным склерозом в два раза чаще, чем мужчины. Очевидно, это объясняется разницей в деятельности иммунной системы, которая делает женщин более подверженными аллергии и аутоиммунным заболеваниям. Другие аутоиммунные заболевания, которые не поражают нервную систему, также чаще наблюдаются у женщин. Вероятно, причиной тому является гормональные различия. Наблюдения и предположения такого рода вызвали необходимость появления отдельного направления в научно-исследовательской медицине, которое изучает взаимосвязи между деятельностью гормонов и состоянием иммунной системы и называется иммуноэндокринологией.

Результаты исследований, проводимых специалистами в области иммуноэндокринологии, также имеют большое значение для выявления причин возникновения рассеянного склероза, позволяя, к примеру, определить степень влияния беременности, приема противозачаточных гормональных препаратов и т. п. на развитие болезни.
Самое большое число заболевших

Особенно важно при исследовании причин возникновения рассеянного склероза выявление количества заболевших в разных группах населения (популяциях) в разных географических районах, отдельных странах, географических широтах для определения частоты заболеваний в определенных популяциях. Выяснилось, что рассеянный склероз встречается в мире с разной частотой (рис. 17). Можно выделить регионы с высоким уровнем заболевания, составляющем 30 и более случаев на 100 000 жителей (Северная и Средняя Европа, север США, Южная Австралия] и Северная Зеландия), со среднем уровнем заболевания 5-29 случаев на 100 000 жителей (Южная Европа, юг США, Южная Америка, Южная Африка, Северная Африка, Северная Австралия, Северные Скандинавские страны) и с низким уровнем заболевания рассеянным склерозом, составляющем менее 5 случаев на 100000 жителей (Африка, Азия, Аляска, Гренландия, Карибские острова). В Германии рассеянный склероз поражает примерно 80 человек из 100 000 населения, в Австрии и Швейцарии - 50-60 человек из 100000 населения.

Таблица 11
Сведения, выявленные в ходе эпидемиологических исследований и имеющие важное значение для определения причин возникновения рассеянного склероза

Результаты Возможное значение

Женщины болеют рассеянным склерозом чаще, чем мужчины Разница в деятельности иммунной системы и гормонов
Различное территориально-географическое
распределение больных рассеянным склерозом Расово-генетические влияния
Микробиологические влияния
Климатические влияния
Различное поведение возбудителей
болезней в разных климатических зонах
Влияние условий, определяемых уровнем цивилизации
Влияние соблюдения санитарно-
гигиенических норм на проявление
инфекций и иммунных реакций
Влияние промышленных факторов
Влияние рациона питания и пищевых привычек
Зависимость возникновения болезни от возраста Различное поведение иммунной системы в зависимости от возраста
Микробиологические влияния
Районы скопления больных Микробиологические влияния
В отдельных случаях заболевание близких родственников Влияние генетических факторов
Микробиологические влияния



Высокий уровень заболеваемости рассеянным склерозом в районах, расположенных на одной географической широте

По географическому положению районы, в которых наблюдается высокий уровень заболеваемости рассеянным склерозом, расположены примерно на 40-60° в северном полушарии и 30-40° в южном полушарии, в Австралии и Новой Зеландии. Такое распределение может объясняться тремя факторами.

Расовыми, а значит, и генетическими влияниями, так как районы распространения рассеянного склероза населяют преимущественно представители белой расы.

Климатическими влияниями, которые проявляются в том, что в умеренном климате, возбудители болезни ведут себя иначе, чем в зонах, где очень холодно или очень жарко.

Влияния, обусловленные уровнем развития цивилизации, который определяет, например, санитарно-гигиенические нормы и отражается на степени распространения инфекционного начала и на среднем возрасте человека, впервые сталкивающегося с возбудителями определенных болезней.


Рассеянный склероз чаще встречается у жителей стран с высоким уровнем санитарно-гигиенических норм и больше у представителей среднего и высшего социальных слоев, имеющих лучшие возможности в отношении соблюдения гигиены. С одной стороны, это приводит к тому, что иммунная система у детей формируется медленнее, из-за чего после перенесенного ими острого инфекционного заболевания в организме сохраняются остатки возбудителей (наличие персистирующей инфекции). Возможно, оставшиеся в организме возбудители инфекционных болезней и являются провоцирующим фактором развития рассеянного склероза. С другой стороны, благодаря высокому уровню санитарно-гигиенических условий дети относительно поздно заболевают обычными инфекционными детскими болезнями. Результаты исследования, проведенного английскими учеными, свидетельствуют о том, что риск возникновения рассеянного склероза возрастает у людей, которые поздно (т.е. в возрасте между 12 и 15 годами) переболели корью, свинкой, краснухой.

Исходя из того, что частота заболевания рассеянным склерозом выше в промышленно развитых странах, можно предположить, что на возникновение болезни влияет и экологический фактор, проявляясь в виде нарушения развития миелина, происходящего в результате загрязнения окружающей среды. Однако эпидемиологические исследования не могут подтвердить проявление подобного воздействия.
Роль привычек в еде в развитии рассеянного склероза неясна

На возникновение рассеянного склероза также предположительно могут влиять пищевые привычки, например, употребление мясных и молочных продуктов, которые в достаточно большом количестве входят в рацион жителей стран с высоким уровнем заболеваемости рассеянным склерозом. Влияние этого фактора на развитие болезни точно доказать невозможно, однако это еще не дает основания совсем исключать его как фактор, способствующий развитию рассеянного склероза.

Важные результаты дали эпидемиологические исследования, в центре внимания которых были иммигранты, переселившиеся из районов с высоким уровнем заболеваемости рассеянным склерозом в районы с низким уровнем заболеваемости, например, европейцы, переселившиеся в страны Южной Африки, или американцы и европейцы, переселившиеся в Израиль. Удалось установить, что предрасположенность к заболеванию рассеянным склерозом имеется уже к 15-му году жизни, хотя болезнь проявляется намного позже. Кроме того, в отдельных четко ограниченных небольших районах обнаруживается неожиданно высокий уровень заболеваемости рассеянным склерозом, так называемое скопление больных, частично также в местностях, для которых характерен общий низкий уровень заболеваемости (например, в г. Энна на Сицилии). Однако наличие каких-либо эпидемий в связи с частыми случаями заболевания рассеянным склерозом не установлено. Рассеянный склероз, очевидно, не является заразной болезнью.

Микробиологическое исследование

Рассмотренные выше эпидемиологические исследования ориентированы главным образом на выявление возбудителя, который вызывает рассеянный склероз. Однако до сих пор такого возбудителя обнаружить не удалось. Отдельные возбудители встречались в мозге отдельных умерших больных рассеянным склерозом, однако не было такого возбудителя, который присутствовал бы в организме всех больных. Недавно был разработан новый прибор - PCR, с помощью которого в тканях больных можно обнаружить мельчайшие фрагменты возбудителей болезней. Возможно, этот способ позволит найти фрагменты того возбудителя, который присутствует в организме всех больных рассеянным склерозом.
Возможно, рассеянный склероз - результат воздействия не одного, а нескольких возбудителей

Еще одна возможность обнаружить возбудителя, провоцирующего развитие болезни, заключается в исследовании защитных веществ (антител) или защитных реакций, направленных против определенных возбудителей. В крови и ликворе некоторых, но не всех больных рассеянным склерозом обнаружено повышенное содержание защитных веществ против большого числа возбудителей болезней, например, против возбудителей кори, краснухи, свинки, простого пузырькового лишая, ветрянки, вируса оспенной вакцины возбудителей различных видов гриппа, а также против возбудителей, родственных вирусам лейкемии и СПИДа (это вовсе не означает, что рассеянный склероз имеет что-то общее с раком крови или с заболеванием, передающимся половым путем). Вполне можно допустить, что существует не один возбудитель, провоцирующий развитие рассеянного склероза, а возбудители всех перечисленных болезней при определенных условиях могут привести к развитию рассеянного склероза. Если, например, дефектные остатки возбудителей болезней, перенесенных в детском возрасте сохранятся в центральной нервной системе и начнут постепенно, со все возрастающий интенсивностью действовать только в процессе дальнейшего формирования иммунной системы. Результаты эпидемиологических исследований также не отрицают предположение о существовании многих возможных возбудителей, провоцирующих развитие рассеянного склероза. Об этом свидетельствует то, что существует связь между перенесенными в позднем возрасте детскими инфекционными болезнями и развитием рассеянного склероза (см. выше), а также то, что в годы, предшествующие проявлению симптомов рассеянного склероза, у пациентов чаще, чем прежде наблюдались простудные заболевания, подобные гриппу (болезни дыхательных путей, синуситы *).

* Синусит - воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух. - Прим. пер.

Результаты как микробиологических, так и эпидемиологических исследований позволяют с большей долей вероятности предположить, что рассеянный склероз является последствием перепесенной в детстве (вирусной) инфекционной болезни.

Генетическое исследование

Рассеянный склероз не является наследственным заболеванием, но результаты наблюдений указывают на наличие определенной наследственной (генетической) предрасположенности. Такие предположения основываются на результатах эпидемиологических исследований, согласно которым рассеянный склероз поражает главным образом людей с белым цветом кожи, о чем свидетельствуют не только данные о распространении болезни с точки зрения ее географического распределения, но и разница в частоте заболеваемости между представителями белого и черного населения в странах Америки и Южной Африки.
Рассеянный склероз можно узнать по определенным факторам HLA

На поверхности клеток крови и клеток тела существуют вещества, обладающие сродством к антигенам групповой специфической системы, передающей наследственные признаки крови, называющиеся тканеспецифическими факторами или факторами главного комплекса гистосовместимости * человека (HLA). Они

* Гистосовместимость - тканевая совместимость. Различные комбинации генов тканевой совместимости обеспечивают индивидуальный "антигенный узор" на поверхности клеток каждого человека. К антигенам тканевой совместимости принадлежат групповые факторы эритроцитов системы АВО. - Прим. пер.

образуются у каждого человека благодаря наследственному образцу, представленному 10-15 генами HLA (из известных на сегодняшний момент, которых насчитывается более сотни). Дополнительно существуют наследственные типы различных тканеспецифических факторов для иммунных реакций на Т-лимфоциты (которые играют большую роль при поражении организма вирусными инфекциями и рассеянным склерозом). У больных рассеянным склерозом нет единого наследственного образца, однако у них часто встречаются определенные факторы HLA. Существуют данные, свидетельствующие о том, что факторы HLA не только определяют предрасположенность к рассеянному склерозу, но и влияют на течение болезни.

Мнение о том, что существует определенная наследственная предрасположенность к рассеянному склерозу, подкрепляются наблюдениями, свидетельствующими о часто встречающихся случаях заболевания у членов одной семьи. У этих больных факторы HLA, связанные с повышенной восприимчивостью к рассеянному склерозу, обнаруживаются чаще, чем при нормальном распределении наследственных признаков у близких родственников. Это не может означать случайного часто наблюдающегося наследования членами одной семьи факторов HLA, характерных при заболевании рассеянным склерозом. Риск заболеть этой болезнью, если кто-то из близких родственников (родители, братья, сестры) болен рассеянным склерозом, в 4 раза выше, чем в семьях, где нет больных рассеянным склерозом. Степень риска заболеть, оценивающаяся в обычных условиях в 0,5%, в подобных случаях повышается до 2%, но в целом все равно степень риска невелика. Степень риска заболеть рассеянным склерозом значительно выше у однояйцовых близнецов: в 75% случаев рассеянным склерозом больны оба близнеца.

Но то, что среди однояйцовых близнецов не всегда оба сразу заболевают, что в семьях, где характерные для рассеянного склероза факторы HLA наблюдаются чаще, чем возникают случаи заболевания, и что в местностях, где высока частота заболеваемости рассеянным склерозом, т. е. где факторы HLA встречаются чаще обычного, далеко не все заболеют рассеянным склерозом, свидетельствует о том, что степень наследственной предрасположенности к рассеянному склерозу в целом невелика, и только этой причины недостаточно для того, чтобы возникло заболевание. Очевидно, определенную роль играют инфекционные болезни, перенесенные на определенной стадии развития иммунной системы. Говоря иначе, рассеянный склероз развивается в том случае, если "нужный" (провоцирующий развитие болезни) возбудитель поражает "нужного" (предрасположенного к рассеянному склерозу) человека в "нужный" момент (в детстве).

Иммунологическое исследование

Поскольку рассеянный склероз является хроническим воспалением, исследователи давно заинтересовались тем, как происходит защитная реакция (иммунный ответ) при рассеянном склерозе, так как защитные процессы происходят при любом воспалении. Обычно воспаление является проявлением острого заболевания. Если иммунная система в результате точно выбранной и направленной защитной реакции удаляет возбудителя или устраняет то, что вызвало воспаление, воспалительный процесс прекращается, прекращаются и защитные процессы.

Для того, чтобы облегчить понимание результатов иммунологических исследований, проводимых при изучении рассеянного склероза, считаю необходимым объяснить, как обычно действуют защитные механизмы организма (рис. 18):

Когда в организм попадают чужеродные вещества, так называемые антигены (например, возбудители болезни), происходит активизация защитных сил организма, выражающаяся в возникновении цепи различных реакций, в ходе которых многие виды клеток начинают разрушать и устранять антигены. Макрофаги * пытаются

* Макрофаги - крупные подвижные клетки костномозгового происхождения , принимающие участие в фагоцитозе, т.е. в процессе поглощения и переваривания микроорганизмов и других чужеродных агентов. - Прим. пер.

самостоятельно воздействовать на них и поглощают часть антигенов. Одновременно они выделяют вещества (цитокины), которые оказывают активизирующее действие на другие клетки, участвующие в иммунном ответе. Лимфоциты, начиная активно действовать, сами вырабатывают цитокины и выполняют защитные функции, точно ориентированные на ликвидацию антигенов. Существуют различные подгруппы цитокинов - интерлейкины, интерфероны и факторы некроза опухоли.

Подгруппа лимфоцитов, так называемые В-лимфоциты (В-клетки) превращаются в плазматические клетки, которые вырабатывают антитела, так называемые специфические иммуноглобулины (IGG, IGM, IGA и др.). Эти антитела, т. е. защитные вещества в виде сывороточных и секреторных белков при участии других веществ, так называемых факторов комплемента **, соединяются с антигенами, образуя

** Комплемент представляет собой сложную систему сывороточных белков и является важным фактором врожденного иммунитета. - Прим. пер.

иммунные комплексы. При этом антигены блокируются и утрачивают способность беспрепятственно проникать в ткани (происходит иммунная реакция немедленного типа). Макрофаги захватывают иммунные комплексы и уничтожают их.

Другие подгруппы лимфоцитов, так называемые клетки Т-помощники (клетки-хелперы) и клетки Т-киллеры образуют на своих поверхностях точно соответствующие антигенам вещества, рецепторы, на которых осаждаются антигены, что позволяет их в дальнейшем разрушать (происходит клеточная иммунная реакция или иммунная реакция замедленного типа). В процессе своей активной деятельности клетки Т-помощники одновременно производят вещества (лимфокины), которые стимулируют активность В-клеток, помогая им вырабатывать большее количество антител. Кроме того, клетки Т-помощники одновременно активизируют деятельность другой подгруппы Т-лимфоцитов, клеток Т-супрессоров (клеток, подавляющих иммунный ответ), которые осуществляют две функции: с одной стороны они сами при помощи антител атакуют антигены, воздействуя на них там, где они осели, и где антитела их больше не могут обезвредить, так как находятся уже внутри клеток тела. Однако воздействие этого процесса они ощущают на себе. Макрофаги удаляют обломки антигенов и одновременно побуждают В-клетки производить антитела для разрушения этих обломков.

Вторая функция клеток Т-супрессоров заключается в том, что они сами благодаря выделению определенных веществ (лимфокинов) сдерживают деятельность клеток Т-помощников и В-лимфоцитов. Свободные антитела, не связанные больше со свободными антигенами, в свою очередь тормозят деятельность клеток Т-супрессоров. Таким образом, защитные реакции функционируют в тесном взаимодействии друг с другом и оказывают друг на друга взаимное стимулирующее действие, все больше связывая, изолируя антигены, расщепляя их на все более мелкие части и добиваясь их полного разрушения. В результате защитная реакция прекращается, как только все антигены оказываются обезвреженными. Остается еще одна группа (клон) не проявляющих активность лимфоцитов, так называемые "клетки иммунологической памяти", которые кодируют и надолго сохраняют информацию об имевшей место защитной реакции на вторжение специфических антигенов (например, возбудителей той или иной болезни). Если в организм вновь проникнут такие же антигены, клетки иммунологической памяти, активизируясь, могут сразу же нейтрализовать антигены (вот почему многими инфекционными болезнями, например, корью, краснухой и др. человек обычно заболевает только один раз в жизни, так как после этих инфекций остаются клетки памяти, обладающие сильным действием).

При проникновении в организм новых, других антигенов образуются новые клоны лимфоцитов и клеток иммунологической памяти, возбудителю каждой болезни или каждому чужеродному агенту соответствует собственный клон. Характерная особенность иммунной системы проявляется в том, что в подобной ситуации (т. е. при стимуляции иммунной системы тем или иным образом) уже имеющиеся долгоживущие В-лимфоциты, обеспечивающие иммунологическую память, также проявляют активность в ходе защитного процесса, даже если и не используются; при этом возникает так называемая не специфическая сопутствующая реакция иммунной системы. Этот факт имеет большое значение для рассеянного склероза, так как подобные сопутствующие реакции могут вызывать вспышку воспалительного процесса, если под действием того или иного фактора (например, инфекции) иммунная система активизируется, т. е. можно сказать, что рассеянный склероз - следствие защитной реакции организма, протекающей с отклонением от нормы.

* Глия - ткань, заполняющая пространства между нервными клетками, их отростками и сосудами центральной нервной системы. - Прим. пер.


Так возникает хроническое воспаление

Хроническое воспаление может развиться в нижеперечисленных условиях.
Если возбудители на стадии острого воспаления уничтожены не полностью:
а) так как в результате нарушений функций иммунной системы не
проявились соответствующие защитные реакции,
б) так как возбудитель скрылся в тканях и попытался таким образом
избежать действия защитных сил.
Если иммунная система реагирует на белки и клетки собственных тканей, которые присутствуют постоянно и обладают способностью воспроизводиться, в результате чего происходит аутоиммунная реакция. Это может произойти:
а) если в результате нарушения функций иммунной системы
не проявляется естественная иммунологическая толерантность к
белкам и клеткам собственных тканей,
б) если компоненты чужеродных агентов настолько схожи с белками
и клетками собственных тканей, что иммунная система утрачивает
способность отличать "свое" от "чужого" и в результате так
называемой "перекрестной реакции" продолжает атаковать
собственные ткани, даже если чужеродный агент уже разрушен
и не присутствует в организме.
Если в результате нарушения процесса регулирования защитных реакций защитные процессы по окончании острой фазы воспаления не прекращаются полностью, как должно быть в нормальных условиях.
Роль аутоантител еще неясна

Возвратимся к результатам иммунологических исследований (таб. 12). В ходе этих исследований был выявлен целый ряд необычных, резко отличающихся от нормы иммунных реакций, которые пока еще нет достаточных оснований рассматривать как причину развития рассеянного склероза. Первое важное наблюдение касается хронического, т.е. длящегося в течение всего периода болезни, доказуемого образования антител (защитных веществ) в нервной системе, которые можно обнаружить в ликворе. Хотя об этом факте известно уже не одно десятилетие, его значение в процессе развития рассеянного склероза еще не ясно. Эти антитела содержат вещества, защищающие организм от различных вирусов, у каждого больного рассеянным склерозом вырабатываются присущие только ему антитела определенного вида. Было также выявлено, что в организме больного происходит локальное образование антител, воздействующих на миелин, прежде всего на основной белок миелина, т. е. так называемых аутоантител. Антитела, а также внутриклеточные реакции, очевидно, играют важную роль в образовании бляшек. Учитывая сходство процессов, происходящих при рассеянном склерозе и упомянутом выше вызываемом у подопытных животных и протекающем с обострениями экспериментальном аллергическом энцефаломиелите, развивающемся в результате аутоиммунных реакций, исследователи проявляют большой интерес к феномену агрессивных реакций на ткани собственного организма, наблюдающихся при рассеянном склерозе. Особое значение при этом придается клеточным аутоиммунным реакциям, так как экспериментальный аллергический энцефаломиелит у подопытных животных можно вызывать не только путем введения основного белка миелина, но и путем пересадки лимфоцитов больных животных здоровым, которым даже не вводился основной белок миелина ("перенос экспериментального аллергического энцефаломиелита"), Этот факт свидетельствует о том, что проявление болезни вызывают непосредственно лимфоциты, у которых возникает аллергическая реакция на основной белок миелина и другие антигены миелина. Обнаружено, что и у людей существует прямая связь между наличием подобных клеток и формированием бляшек. Даже если предположить, что такие направленные против миелина (антигенов миелина) защитные процессы (аутоиммунные реакции) имеют решающее значение при развитии рассеянного склероза, напрашиваются следующие вопросы:

что служит толчком для того, чтобы они начали образовываться (например, какой или какие возбудители); в результате действия какого механизма они образовались (например, в результате перекрестных реакций или в результате попыток добраться до скрывшихся в миелине остатков возбудителя (см. выше), и почему процесс их образования не прекращается?

То, что аутоиммунные реакции происходят непрерывно, можно объяснить двумя причинами:
защитные процессы не прекращаются, так как возбудитель не обезврежен и не удален из организма;
возбудитель нарушил процесс регулирования иммунных реакций.

Помимо аутоиммунных реакций, происходящих при рассеянном склерозе, исследователей все больше интересует механизм регулирования защитных процессов.

Таблица 12
Результаты иммунологических исследований

Проявление аутоиммунных реакций
• клеточные иммунные реакции/ направленные против миелина
• действия антител, направленные против миелина
Нарушение механизма регулирования иммунных реакций
• изменение отношений между клетками Т-помощниками и Т-супрессорами
• нарушение функций клеток Т-супрессоров
Нарушение неизвестного характера
• постоянное образование в ликворе антител IgG


Несколько слов в заключение

Если обобщить все имеющиеся на сегодняшний день результаты отдельных исследований, проведенных в разных направлениях, можно сделать вывод о том, что рассеянный склероз является аутоиммунным заболеванием центральной нервной системы, возникающим при условии генетической предрасположенности в результате воздействия на организм одного или нескольких возбудителей. Поражает ли сначала инфекция центры в центральной нервной системе, ответственные за регулирование иммунных реакций, и таким образом создает условия для возникновения аутоиммунных реакций (которые вследствие образования антигенов миелина в свою очередь вызывают новые аутоиммунные реакции) или сначала возникают аутоиммунные реакции, которые одновременно нарушают деятельность центров, регулирующих иммунные реакции, что не позволяет аутоиммунным реакциям прекращаться (рис. 19),
в настоящее время еще неизвестно, точно так же, как неизвестны возбудитель или возбудители, провоцирующие развитие рассеянного склероза. Обнаружение возбудителя или возбудителей, вызывающих возникновение рассеянного склероза, в будущем, очевидно, позволит предотвращать ее развитие. Для болеющих рассеянным склерозом сегодня теперь уже доказанный факт о том, что рассеянный склероз является аутоиммунным заболеванием, имеет большое значение, так как это дает возможность влиять на течение болезни и лечить ее вспышки. В настоящее время лечение рассеянного склероза, дающее положительные результаты, заключается в оказании влияния на проявление аутоиммунных реакций.