Схема истории болезни в неврологии

Общая часть
Ф.И.О. больного. Возраст. Пол. Место жительства. Отделение. Профессия, работает/пенсионер. Группа инвалидности. Даты курации. Направительный диагноз. Предварительный диагноз. Клинический диагноз.
Специальная часть
Жалобы. Анамнез заболевания. Анамнез жизни. Перенесенные заболевания (когда, диагноз, получал ли медпомощь), травмы, операции. Сопутствующие заболевания (дата последнего стацлечения). Фармакологический анамнез. Аллергологический анамнез. Эпидемиологический анамнез.
Объективное состояние больного
Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).
Внешний осмотр.
Телосложение (астеник, нормостеник, гиперстеник). Кожные покровы (бледные, розовые, загар, гематомы, пролежни и т. п.). Видимые слизистые (бледные, розовые, иктеричные, другие). Питание (выраженность подкожно-жирового слоя, ожирение, его степень и т. п.). Лимфоузлы (увеличены/нет, где и т. п.). Кости и суставы (деформированны/нет, ограничение активных дви­жений и т. п.).
Органы дыхания
Форма грудной клетки. Частота дыхания. Тип дыхания (физиологический, Чейна-Стокса, другой). Аускультация легких (везикулярное дыхание, жесткое, хрипы и т. п.).
Органы кровообращения
Аускультация сердца. Сердечные шумы. Аритмия. Частота сердечных сокращений. Пульс (дефицит пульса). Артериальное давление. Аускультация сонных артерий.
Органы пищеварения
Язык, обложен ли налетом, следы прикуса. Живот (форма; болезненность при пальпации). Симптомы раздражения брюшины Перкуссия живота (пальпация кишечника, перистальтика). Пальпация печени (выступает/нет из-под реберной дуги). Стул (контролирует/нет, регулярность/задержка (сколько дней), склонность к обстипации).
Органы мочеотделения
Симптом поколачивания. Мочеиспускание (свободное/непроизвольное, задержка, императивные позывы). Перкуссия мочевого пузыря (выстояние над лоном).
Неврологический статус
Общемозговые симптомы: Сознание: ясное, оглушение, сопор, кома I, II, III. Ориентация в месте, времени, собственной личности. Адекватность поведения. Критичность. Эмоциональный фон. Доступность продуктивному контакту. Головная боль: локализация, характер, периодичность, сопутствующие симптомы, в какое время суток, провоцирующие факторы, зависимость от положения тела, головы и физической нагрузки, фармакологическая зависимость.. Головокружение: системное, несистемное, тошнота, рвота, зависимость от положения тела и головы.
Менингеальный синдром: Скуловой симптом Бехтерева. Симптом Мандонези. Ригидность мышц затылка. Симптом Кернига. Симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний). Фотофобия.
Очаговые симптомы
Черепные нервы:
I пара (обонятельный нерв): обоняние не нарушено, гипосмия, аносмия, дизосмия, гиперосмия, обонятельные галлюцинации
II пара (зрительный нерв): зрение не нарушено, амблиопия, амавроз; гемианопсия: нет, частичная, полная — гомонимная справа, слева; гетеронимная: битемпоральная, биназальная; зрительные галлюцинации. Цветовое восприятие (норма/дальтонизм, другое).
III (глазодвигательный нерв), IV (блоковый нерв), VI (отводящий нерв): произвольные движения глаз в полном объеме, парез взора, тоническое отведение глаз вправо, влево. Страбизм (косоглазие сходящееся, расходящееся, по вертикали); птоз; окулоцефалический рефлекс. Зрачки: форма (норма/деформация); ширина (нормальные, узкие (миоз), широкие (мидриаз). Фотореакция прямая, содружественная: сохранена, снижена, отсутствует справа, слева
V (тройничный нерв): корнеальные рефлексы живые, снижены, отсутствуют справа, слева. Чувствительность на лице сохранена, снижена: невральный тип — I, II, Ш ветви справа, слева. Сегментарный тип: внутренняя, средняя, наружная скобки Зельдера справа, слева. Трофика и функции жевательных мышц.
VII (лицевой нерв): лицо симметрично/асимметрично (складки на лбу, глазные щели, носогубные складки, надувание щек — симптом паруса есть/нет) — парез мимических мышц: центральный, периферический справа/слева.Лакримация (слезотечение)/сухость склеры, нарушение вкуса на передних 2/з языка, гиперакузия есть/нет, справа/слева.
VIII (кохлео—вестибулярный нерв): слух сохранен, снижен (гипоакузия), отсутствует (анакузия) справа, слева. Ощущение шума, звона в ухе. Вестибулярный синдром: системное головокружение, тошнота, рвота, нистагм горизонтальный, вертикальный, ротатор­ный, крупно-, мелкоразмашистый
IX (языкоглоточный нерв): парез мягкого неба — нет; справа, слева; глоточный рефлекс: живой, снижен, отсутствует, повышен справа, слева. Язычек по средней линии, отклонение.
X (блуждающий нерв): глотание: сохранено, дисфагия, афагия, дисфония, дизартрия
XI (добавочный нервы): положение головы не нарушено, насильственный поворот (кривошея) вправо, влево; произвольные движения головы и мышц плечевого пояса ограничены/нет.
ХII (подъязычный нерв): язык по средней линии, девиация языка вправо, влево; гипотрофия языка, фибрилляции.
Двигательная система
Объем активных и пассивных движений в конечностях: полный, ограничен (за счет чего ограничен). Опускание конечностей в пробе Баре: справа, слева Проба на минимальные парезы (пронационный феномен, поза Будды, ульнарный феномен Вендеровича) Гемипарез, монопарез, тетрапарез, парапарез: со снижением мышечной силы до _ баллов в руке и _ баллов в ноге справа, слева. Мышечный тонус: не изменен, повышен — спастический, пластический, по смешанному типу; снижен, дистония справа, слева. Симптом Оршанского. Контрактуры. Поза Вернике—Манна. Сухожильные рефлексы: не изменены, снижены, повышены, высокие — справа, слева. Патологические симптомы: сгибательные (Якобсона—Ласка, Россолимо, Бехтерева I, Бехтерева II), разгибательные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) на руках и ногах фасцикуляции, фибрилляции (в каких мышцах) Синкинезии. Гиперкинезы (атетоз, хореический гиперкинез, гемибаллизм, торзионный спазм, тики). Тремор (в покое, движении, амплитуда, частота, в каких мышцах)
Система чувствительности
Нарушения поверхностной чувствительности: болевой, температурной. Гипестезия, анестезия, гиперестезия по гемитипу, по корешковому, сегментарному, проводниковому (церебральному, спинальному), полиневритическому типу — справа, слева Нарушения глубокой чувствительности: вибрационной, суставно-мышечного чувства, кинестезия, дискриминационная чувствительность, чувство локализации, давления и веса, двумерно-пространственное чувство, стереогноз Болевые точки (Гара, Балле). Симптомы натяжения периферических нервов: Ласега, Нери, Вассермана, Мацкевича
Система координации
Статическая атаксия: проба Ромберга, синергия Бабинского. Динамическая атаксия: пальценосовая проба, пяточно-коленная проба, указательная проба, симптом обратного толчка Стюарта—Холмса, проба Шильдера, проба на диадохокинез. Дисметрия. «Скандированная речь». Нистагм. Мегалография. Походка: атактическая, не изменена.
Вегетативная система
Состояние кожи и ногтей. Дермографизм: красный, белый, разлитой, возвышенный. Пиломоторный рефлекс. Симптом Бернара—Горнера; симптом Пти — справа/слева. Клиностатическая проба: ЧСС стоя/ЧСС лежа. Ортостатическая проба: ЧСС лежа/ЧСС стоя. Проба Ашнера.
Высшие психические функции: Афазия (тип). Апраксин (тип). Агнозия. Амнезия (тип)/дисмнезия. Концетрация внимания. Мышление. Интеллект.
Локальный статус (при вертеброгенных заболеваниях)
Пальпация паравертебральных точек и остистых отростков. Симптом Родзинского. Состояние физиологическиз изгибов позвоночника, наличие патологичнских изгибов. Подвижность позвоночника. Симптом защиты паравертебральных мышц. Миофасциальный синдром (триггерные точки).
Топический диагноз (на основании данных неврологического статуса необходимо определить уровень и локализацию очага поражения нервной системы).
Рисунок очага поражения нервной системы
План обследования.
План лечения.
Предварительный нозологический диагноз (на основании жалоб, данных анамнеза болезни и жизни пациента не­обходимо определить, к какой группе неврологических заболеваний относится данная патология)
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Дифференциальный диагноз (не менее трех заболеваний).
Обоснование клинического диагноза.
Клинический диагноз (основной, осложнения основного, сопутствующий).
Лист лечебных назначений.
Дневник.
Выписной эпикриз.
Рекомендации.
Этиология, патогенез, клиника и диагностика заболевания.Список используемой литературы (не менее 7 источников).