Методы исследования в неврологии

Электромиография (ЭМГ). Методика исследования нервно-мышечной системы путем регистрации спонтанных электрических потенциалов мышц называется классической электромиографией; методика одновременного стимулирования нерва и регистрации электрической активности мышцы — стимуляционной ЭМГ; методика стимуляции нерва и мышцы и регистрации электрической активнос­ти с нерва и мышцы — стимуляционной электронейромиографией.
Нервно-мышечная система — комплекс скелетных мышц и сегментарно-периферических образований нервной системы (мотонейроны и периферические двигательные волокна). Функциональной единицей нервно-мышечной системы является двигательная единица, состоящая из одного мотонейрона, его аксона и иннервируемых им мышечных волокон (экстрафузальных). Мышечные волокна, от­носящиеся к территории одной двигательной единицы, функциони­руют как единое целое по принципу "все или ничего".
В норме в состоянии покоя никакая электрическая активность от мышцы не отводится.
При волевом и рефлекторном активировании мышцы появляет­ся электрическая активность, нарастающая по мере увеличения силы сокращения. При регистрации игольчатым электродом ЭМГ вклю­чает следующие элементы.
1. Потенциалы двигательных единиц. Основной вид потенциа­лов при произвольном сокращении в норме. Чаще бывают двух- и трехфазные, около 5% — полифазные. Средняя длительность 3—6 мс, амплитуда 300—2000 мкВ. По мере нарастания силы сокращения отдельные потенциалы двигательной единицы формируют интерфе­ренционную ЭМГ.
2. Потенциалы фибрилляции. Это электрическая активность оди­ночного (или нескольких) мышечного волокна, не вызванная нервным импульсом и возникающая повторно. В норме их почти нет. Потенци­алы фибрилляции—типичный признак денервации мышцы. Средняя длительность 1—2 мс, амплитуда 50—100 мкВ. По сравнению с нор­мой при денервации мышцы потенциалы фибрилляции имеют более регулярный ритм. Возникают через 15—21 день после перерыва нерва, провоцируются механическим раздражением или согреванием мышцы. Отсутствие фибрилляции спустя 3 недели от момента пора­жения периферического нерва исключает наличие полной денервации.
3. Позитивные острые вjлны, или спайки. Указывают на грубую денервацию мышцы и дегенерацию мышечных волокон. Средняя дли­тельность 2—15 мс, амплитуда 100—4000 мкВ. Провоцируются меха­ническим раздражением мышцы. В большинстве случаев сопровож­даются фибрилляциями. Самостоятельно встречаются при миотонии.
4. Фасцикулярные потенциалы. Схожи с потенциалами действия двигательной единицы, но появляются в полностью расслабленной мышце с частотой 5—20 кол./с, амплитудой 100—300 мкВ и более. Характерны для заболеваний, связанных с поражением передних рогов, однако встречаются и при других заболеваниях.
5. Усиленная инсерционная активность (активность введения) — залп потенциалов вследствие механического раздражения мышечных волокон иглой. У здоровых длительность — до 300 мс. При первич­ных мышечных заболеваниях, заболеваниях периферической нервной системы длительность инсерционной активности возрастает.
6. Миотоническая и псевдомиотоническая активность. Миотоническая активность — высокочастотная активность (20—300 Гц), появляющаяся после введения иглы или перкуссии мышцы. Появля­ется не раньше 100 мс после провокации и длится от 2 до 40 с и более. Регистрируется при миотонии, парамиотонии. Псевдомиотоничес­кая активность — также высокочастотная активность, но отличаю­щаяся малой длительностью и стабильной частотой потенциалов действия.
При игольчатом отведении с возрастанием сокращения мышцы регистрируются следующие типы электромиограмм.
Первый тип—отдельных потенциалов действия— возникает при слабом сокращении и характеризуется хорошо разграниченными потенциалами действия одной или нескольких двигательных единиц. Каждая двигательная единица генерирует потенциал действия с час­тотой от 4 до 12 кол./с.
Второй тип — интермедиарный—возникает при среднем сокра­щении мышцы. Частота импульсов отдельной двигательной едини­цы увеличивается. Увеличивается число функционирующих двига­тельных единиц. Нулевая линия в записи остается еще видимой. При­надлежность потенциала действия к данной двигательной единице установить трудно.
Третий тип — интерференционный — возникает при сильном сокращении, приближающемся к максимальному, частота потенци­ала действия увеличивается настолько сильно, что они наслаивают­ся друг на друга и уже невозможно определить их принадлежность к данной двигательной единице. Нулевая линия исчезает.
При использовании накожных электродов в норме при активи­ровании мышцы сразу же регистрируется интерференционный тип ЭМГ как результат сложения колебаний потенциала многих двига­тельных единиц. Выделяют 4 типа поверхностей ЭМГ.
Первый тип — интерференционная ЭМГ — высокочастотная (50—100 кол./с) полиморфная активность, возникающая при произвольном сокращении мышцы или при напряжении других мышц. Этот тип характерен для здоровой мышцы. Интерференционная ЭМГ сниженной амплитуды наблюдается при первичных мышечных по­ражениях, а также при аксональном поражении. Визуально по по­верхностной ЭМГ дифференциация невритического и первичного мышечного поражения невозможна из-за отсутствия данных о час­тоте колебаний.
Второй тип — уреженная ЭМГ — редкие (до 20—40 кол./с) от­четливые по ритму колебания потенциалов мышцы в виде "частокола", а также спонтанные потенциалы фасцикуляций, регистри­руемые в состоянии покоя. Этот тип ЭМГ характерен для пораже­ния передних рогов спинного мозга. В зависимости от частоты и постоянства ритма выделяют подтипы: Пб — колебания с часто­той 20—40 в секунду высокой амплитуды (3—5 мВ), наблюдающи­еся при относительно менее грубом поражении. Эти колебания со­ответствуют гигантским потенциалам двигательной единицы, ре­гистрируемым при игольчатой ЭМГ; На — очень редкие (5—15 в секунду) колебания со сниженной амплитудой (50—150 мкВ), отно­сительно постоянные по ритму, регистрирующиеся при более гру­бом поражении. Этот тип соответствует поражению большинства нейронов передних рогов и уменьшению числа функционирующих мышечных волокон.
Третий тип — высокие по амплитуде в состоянии покоя и при тоническом напряжении мышц ритмически повторяющиеся "залпы" частых колебаний (частотой 4—10 кол./с, длительность 80—100 мс). Этот тип поверхностной ЭМГ характерен для различного рода суп-распинальных расстройств двигательной системы.
Четвертый тип —- полное биоэлектрическое молчание в покое, при тоническом напряжении или попытке к произвольному сокра­щению. Характеризует полный паралич мышцы как при полной ат­рофии мышечных волокон, так и при блоке проведения по перифе­рическому нейрону.
Активирование мышцы посредством электрической стимуляции нерва или мышцы позволяет изучать показатели биоэлектрической активности нервов и мышц.
1. Параметры вызванных потенциалов мышц и нервов (М-ответ, Н-рефлекс, Р-ответ).
М-ответ — суммарный синхронный разряд двигательной едини­цы мышцы на раздражение двигательных волокон нерва. При пора­жении нерва или мышцы, как правили, наблюдается выраженное повышение порога М-ответа.
Н-рефлекс — моносинаптический рефлекторный ответ, вызыва­емый раздражением чувствительных волокон с распространением возбуждения к спинному мозгу, синаптическим переключением на мотонейрон и распространением возбуждения по двигательным во­локнам. Амплитуда Н-рефлекса соответствует количеству возбуж­денных мотонейронов.
Р-ответ — результат антидромного возбуждения спинальных мотонейронов при супрамаксимальном раздражении двигательных волокон нерва (получен для лучевого, локтевого, глубокого мало­берцового и большеберцового нервов). Латентный период р-ответа включает время распространения возбуждения до мотонейрона по проксимальному участку нерва, задержку на генерацию потенциала действия мотонейрона и время распространения от мотонейрона до мышцы. Используя латентный период Р-ответа, можно вычислить скорость проведения возбуждения по самым проксимальным участ­кам нерва.
2. Число функционирующих двигательных единиц. При порого­вом раздражении М-ответ отражает активность минимального ко­личества двигательных единиц, при супрамаксимальном раздраже­нии — ответ всех двигательных единиц. Таким образом,
n = Amax/Amin
где п — число ДЕ в мышце; Аmax — М-ответ максимальный; Аmin — М-ответ минимальный.
3 . Скорость проведения импульсов по двигательным (СПИ Л и чувствительным (СПИафф) волокнам. Определение СПИ по дви­гательным или чувствительным волокнам нерва основан на сопо­ставлении латентных периодов вызванных ответов при раздраже­нии двух точек нерва, находящихся на расстоянии друг от друга.
4. Коэффициенты (мотосенсорный, проксимально-дистальный, краниокаудальный, асимметрии, и др.).
К э/а = СПИэфф / СПИафф х 100%.
где Кэ/а — мотосенсорный коэффициент;
СПИэфф — скорость проведения возбуждения по двигательным окнам;
СПИафф— скорость проведения возбуждения по чувствительным

К пр./диет = СПИпр./ СПИдист х 100%.
где Кп /дист — проксимально-дистальный коэффициент;
СПИпр. — скорость проведения возбуждения в проксимальном участке нерва,
СПИдист.— скорость проведения возбуждения в дистальном уча­стке нерва.

Ккр.к = СПИсред./СПИбб. х 100%
где Ккр. к. — краниокаудальный коэффициент,
СПИ сред — скорость проведения возбуждения по срединному нерву,
СПИбб — скорость проведения возбуждения по большеберцовому нерву.

Кас. = (СПИmax – СПИmin)/СПИmin х 100%.

где Кас.— коэффициент асимметрии;
СПИ max — большая скорость проведения возбуждения;СПИmin — меньшая скорость проведения возбуждения..

При переднероговичных поражениях биоэлектрическую активность нервно-мышечной системы характеризуют следующие признаки:
— наличие потенциалов фасцикуляций, иногда и фибрилляций, в покое при отведении игольчатыми электродами
— второй тип ЭМГ при отведении поверхностными электрода­ми или разрежения ЭМГ при игольчатом отведении при произволь­ном мышечном сокращении;
— наличие нормальных СПИэфф и СПИафф;
— значительное повышение амплитуды потенциала действия нерва;
— выраженное снижение максимальной амплитуды М-ответа;
— выраженное падение числа функционирующих двигательных единиц;
— увеличение длительности потенциалов двигательных единиц более 12 мс;
— увеличение амплитуды потенциалов двигательных единиц. При поражении корешков, сплетений и нервов биоэлектричес­кую активность нервно-мышечной системы характеризуют:
— спонтанная активность (фибрилляций, фасцикуляций, поло­жительные денервационные потенциалы);
— интермедиарный тип ЭМГ при максимальном мышечном со­кращении (характерный признак частичной денервации);
— снижение СПИэфф и СПИафф •
— уменьшение амплитуды потенциала действия нерва;
— уменьшение амплитуды М-ответа.
При этом диагностическим критерием неврального поражения является сочетанное снижение СПИэфф и СПИафф по нерву и амплитуд неврального и мышечного вызванных потенциалов более чем на 20%.
Дифференциально-диагностическим отличием переднерогового процесса от неврального является диссоциированное снижение макси­мальной амплитуды М-ответа и падение числа двигательных единиц при нормальных (или повышенных) скоростях проведения импульсов и амплитуд невральных вызванных потенциалов.
При первичном мышечном поражении биоэлектрическая актив­ность нервно-мышечной системы характеризуется:
— низкоамплитудной поверхностной интерференционной ЭМГ при умеренном или даже слабом мышечном сокращении;
— укорочением длительности потенциалов действия двигатель­ных единиц более чем на 20%;
— увеличением числа полифазных потенциалов;
— снижением амплитуды потенциалов действия двигательных единиц;
— снижением максимальной амплитуды М-ответа;
—уменьшением числа двигательных единиц при повышении ам­плитуды минимального М-ответа и близких к норме скорости про­ведения импульса и амплитуд невральных вызванных потенциалов.
Спонтанная активность для миопатий не характерна.
Таким образом, дифференциально-диагностическими признака­ми электронейромиографии для разграничения спинального, невраль­ного и мышечного поражения являются величины скорости проведе­ния импульса (СПИ) и амплитуды невральных потенциалов действия:
— при первичном мышечном поражении эти показатели нор­мальны;
— при невральном — снижение амплитуд невральных вызван­ных потенциалов сочетается с замедлением скорости проведения импульса по нерву;
— при переднероговом процессе скорости проведения импульса нормальны, амплитуды невральных вызванных потенциалов резко возрастают, достигая гигантской величины.
Ультразвуковые методы исследования
Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) — метод ультразвукового исследо­вания анатомических взаимоотношений мозговых структур на ос­нове эхолокации. Метод основан на свойстве ультразвука отражаться на границах сред с различным акустическим сопротивлением.
Распространяющийся по определенным направлениям (передняя, средняя, задняя трассы и др.) ультразвук отражается от различных сред и регистрируется на экране осциллографа.
Эхоэнцефалограмма содержит: начальный комплекс (эхо-сиг­налы от мягких тканей головы и костей черепа), сигналы от раз­личных внутримозговых структур и конечный комплекс (эхо-сиг­налы от внутренней поверхности костей черепа и мягких тканей противоположной стороны). Практическое значение в диагности­ке объемных образований мозга (опухоль, абсцесс, гематома, кис­та и др.) имеет сигнал, отраженный от срединно расположенных структур мозга (прозрачная перегородка, III желудочек, эпифиз) — М-эхо (срединное эхо). Другие эхо-сигналы, отраженные от структур головного мозга, находящихся в траектории ультразву­кового луча на любом его участке; называются латеральными. Ко­личество латеральных сигналов в норме одинаково справа и слева, их расположение симметрично. Ближе к конечному комплексу оп­ределяется эхо височного рога, используемое для оценки степени выраженности гидроцефалии.
Регистрация М-эха от прозрачной перегородки осуществляется при размещении датчика у латерального края надбровных дуг (передняя трасса). У взрослых сигнал от прозрачной перегородки непостоянен.
Наиболее устойчивое М-эхо от эпифиза регистрируется при рас­положении датчика на ушной вертикали в 5—6 см выше наружного слухового прохода или в точках, лежащих кзади от этого пункта на 0,5—1,5 см. М-эхо характеризуется:
— узким пиком без завала фронтов, расщеплений и засечек;
—резко выраженными изменениями амплитуды при незначитель­ных перемещениях датчика;
— устойчивостью при изменениях угла наклона датчика;
— относительно малой линейной протяженностью;
— малым разбросом при многократных измерениях;
— доминантным характером по отношению к сигналам от дру­гих структур.
М-эхо от III желудочка регистрируется при расположении дат­чика на том же уровне, но кпереди от ушной вертикали. Сигнал ха­рактеризуется:
— широким пиком с завалами фронтов и различными степенями расщепления на вершине;
— незначительным нарастанием и спадом амплитуды при линей­ных перемещениях датчика;
— не резко выраженным доминантным характером по отноше­нию к сигналам от других структур;
— при небольших линейных и угловых перемещениях датчика
— перемещениями переднего фронта;
— при многократных измерениях — большим разбросом изме­ряемых величин.
Ширина III желудочка взрослого человека составляет 4,0 мм.
Наиболее информативным диагностическим критерием являет­ся смещение М-эха. Оно измеряется по формуле
D (м м ) = (L1 – L2)/2
где D (мм) — отклонение М-эха от срединной плоскости, опреде­ляемой трансмиссионным методом;
L1 — большее расстояние до М-эха;
L2 — меньшее расстояние до М-эха;
В норме М-эхо расположено по средней линии, отклонение его от средней линии более чем на 2 — 3 мм (при датчике 1 ,65 мГц) указы­вает на наличие объемного процесса в полости черепа.
Кроме смещения М-эха, эхоэнцефалография позволяет выявить межполушарную асимметрию в количестве латеральных сигналов, расположении различных отделов желудочковой системы, получить эхо-сигналы от инородных тел, кист, кальцификатов и др.
Для оценки степени гидроцефалии вычисляют индекс мозгового плаща, который определяется по формуле
К-эхо — М-эхо
К-эхо — эхо височного рога

Индекс выше 2,1 — 2,2 указывает на внутреннюю гидроцефалию.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) — метод ультразвуко­вого исследования кровотока по магистральным сосудам головы и мозга, позволяющий неинвазивно выявить локализацию окклюзи-рующего поражения магистральных артерий головы и мозга, диаг­ностировать артерио-венозные мальформации, выявить наличие ангиоспазма, оценить функциональное состояние коллатерального кровообращения.
Ультразвуковая допплерография основана на эффекте Допплера — изменении частоты отраженного от движущихся объектов (эритроцитов) сигнала на величину, пропорциональную скорости их движения. При пересечении эритроцитами ультразвукового луча возникает отраженный сигнал, содержащий целый набор частот — допплеровский спектр. Распределение частот в спектре меняется в течение сердечного цикла. В систолу профиль скоростей кровото­ка уплощается и максимум частотного спектра смещается в сторо­ну высоких частот, а ширина спектра уменьшается.
Этим обусловлено формирование "спектрального окна". В диа­столу распределение частот более равномерное. Огибающая допплерограммы за сердечный цикл имеет форму пульсограммы.
Существует два режима излучения ультразвукового сигнала: непре­рывный и импульсный. Непрерывный режим позволяет измерять боль­шие скорости кровотока и на больших глубинах, имеет лучшее соотно­шение сигнал/шум. Импульсный режим дает возможность определить глубину залегания сосуда, изучить профиль скорости потока, вычис­лить истинные размеры сосуда и объемную скорость кровотока.
Методика исследования заключается в локации в определенных анатомических проекциях магистральных сосудов посредством уль­тразвуковых датчиков с различной частотой излучения (2,4, 8 мГц). При исследовании внечерепных артерий используются приемы экст­ракраниальной допплеографии, при исследовании внутричерепных артерий — приемы транскраниальной допплерографии.
Для сосудов эластического типа (аорта, подключичная артерия и периферические сосуды) допплерограмма максимально прибли­жена к изолинии, характеризуется быстрым подъемом, острой вер­шиной, менее быстрым снижением и постсистолическим забросом.
Особенностью допплерограммы кровотока в артериях мышеч­ного типа (сонные, позвоночные и их внутричерепные ветви) являет­ся то, что ни в одну из фаз сердечного цикла она не достигает нуля.
Кррвоток в артериях можно оценить по качественным (аудиови­зуальным) и количественным характеристикам.
К качественным показателям относятся:
— форма допплерограммы — нормальная, демпфированная, ре­дуцированная, двунаправленная, венозного типа и др.;
— распределение частот в спектре — степень заполнения спект­рального окна, перераспределение спектральной мощности с доми­нированием в высокочастотной и (или) низкочастотной области, появление дополнительных ультразвуковых сигналов;
— направление кровотока — антероградное, ретроградное, дву­направленное, двуфазное;
— звуковые характеристики допплеровского сигнала — высо­кий, гладкий, грубый, вибрирующий, хриплый и др.
К основным количественным показателям относятся измеряемые параметры допплерограммы и рассчитываемые индексы:
— систолическая частота максимальная (Pm);
—диастолическая частота максимальная (Fd);
—диастолическая частота конечная (Dk);
— частота средняя за сердечный цикл (Fа);
— частота средняя за систолу (Fs);
—индекс циркуляторного сопротивления — RI (индекс Пурцелота)
R1=(А-Dк)/А ,
(увеличение индекса свидетельствует о возрастании периферичес­кого сопротивления кровотоку дистальнее места измерения — сте­ноз, ангилоспазм, тромбоз, а его уменьшение — о снижении — артерио-венозная мальформация);
— систоло-диастолическое отношение — индекс Стьюарта (А/Dк) (отражает упругоэластические свойства артерий и достоверно изменяется с возрастом);
— индекс пульсации — Р1 (индекс Гослинга)
Р1=(А-Dm)/Fа
(отражает упругоэластические свойства артерий и достоверно снижается с возрастом);
— индекс спектрального расширения — SBI
SBI = (А-Fs)/А
(отражает степень заполнения спектрального окна и характери­зует структуру артериального потока; при изменениях стенки арте­рий и возникновении турбулентности потока в спектре возрастает мощность низких частот и, следовательно, уменьшается площадь спектрального окна);
— показатель степени стеноза пораженного сегмента (STI% — индекс Арбелли)
STI%=0,9( 1-Fs/А)* 100
(достоверно отражает степень сужения артерии, превышающего 30%);
— показатель цереброваскулярной реактивности (CVR) — раз­ность систолических максимальных (минимальных, средних) частот, измеренных при нагрузках химической природы (СО2, О2), отнесен­ная к исходному уровню (А0):
CVR (%) = А(С02)- А(02) / A0 х 100
(показатель позволяет судить о выраженности адаптационных реакций и степени компенсационных возможностей системы мозго­вого кровообращения);
— коэффициент асимметрии (КА) — характеризует степень раз­личия допплеровских сигналов с симметричных участков одноимен­ных артерий

КА(%) = (X – Y)/Y х 100
где X — наибольшее значение сигнала;
Y — наименьшее значение сигнала;
В норме допустимая величина асимметрии не превышает в сред­нем 15—20%.
Диагностика поражений брахиоцефальных артерий основывается на совокупности локальных признаков, изменениях гемодинамики в пре- и постстенотической зонах и оценки состояния коллатерально­го кровообращения при тест-нагрузках.
Признаки локального стеноза и нарушения кровотока в иссле­дуемой артерии выявляются при аудио-визуальном и спектральном анализе сигнала с престенотического, стенотического и постстено-тического участков артерии.
Изменения кровотока в престенотической зоне проявляются при стенозе свыше 50% и характеризуются: снижением скорости, нарас­танием Периферического сопротивления, возникновением турбулен­тности c появлением низкочастотного шума.
В делаете стеноза имеет место повышение систолической ско­рости кровотока пропорционально степени стеноза, нарастание пе­риферического сопротивления, турбулентности потока и появление высокочастотного "свистящего" и (или) низкочастотного "грубо­го" шума.
В постстенотической зоне падают скорость кровотока и перифе­рическое сопротивление, сохраняется турбулентность потока. Сиг­нал характеризуется низкочастотным шумом.
Исследование коллатерального кровообращения при стенозах или окклюзиях магистральных артерий головы и мозга осуществля­ется посредством оценки кровообращения через анастомозы (боль­шого артериального круга, системы периорбитального анастомоза) при проведении компрессионных проб.
Окончательный вывод о характере и степени нарушения крово­обращения может быть сделан только с учетом данных о кровотоке в месте поражения, изменениях гемодинамики в бассейне соответ­ствующей артерии и состоянии коллатерального кровообращения.
Допплерографическая диагностика ангиоспазма церебральных артерий, возникающего при субарахнодиальном кровоизлиянии, инсульте, мигрени и других заболеваниях, возможна при транскра­ниальной допплерографии. Основным допплерографическим призна­ком ангиоспазма является высокая линейная скорость кровотока. В зависимости от увеличения Скорости кровотока выделяют три сте­пени тяжести церебрального ангиоспазма:
— легкая степень — до 120 см/с;
— средняя степень — до 200 см/с;
— тяжелая степень — свыше 200 см/с.
Увеличение линейной скорости кровотока до 350 см/с и выше приводит к остановке кровообращения в сосудах мозга.
Допплерографическая диагностика артериовенозной мальформации — врожденной аномалии развития эмбриональной сосудис­той сети, при которой артериальная кровь из "питающей" артерии сбрасывается непосредственно в венозное русло, базируется на сле­дующих признаках:
— высокой скорости кровотока в "питающей" артерии;
— низком индексе пульсации в "питающей" артерии;
— выраженной асимметрии индекса пульсации;
— повышении скорости кровотока в соименных с "питающей" артерией экстракраниальных сосудах;
— низком показателе СVR в "питающей" артерии при химичес­ких тест-нагрузках.
При малых артериовенозных мальформациях (диаметром менее 2 см) характеристики кровотока в "питающих" артериях находятся в пре­делах нормальных колебаний, поэтому Допплерографическая диаг­ностика этих мальформаций крайне затруднена.
В случаях умеренного стеноза интракраниальных артерий, ангиоспазма и артериовенозной мальформации наблюдаемые одно­типные изменения характеристик кровотока создают определен­ные трудности в дифференциальной диагностике этих патологи­ческих состояний. Однако по совокупности признаков можно до­стоверно установить характер патологии методом допплерографии (табл. ).
Точность диагностики при использовании всего комплекса допплерографических признаков составляет от 85 до 93%.
Таким образом, ультразвуковая допплерография является объек­тивным, высокоинформативным, безвредным, неинвазивным мето­дом исследования церебрального кровотока.
Исследование cпинномозговой жидкости
Спинномозговую жидкость (ликвор) получают с помощью пояс­ничной пункции конечной цистерны, пункции большой цистерны и боковых желудочков мозга. Наиболее распространена поясничная пункция конечной цистерны, осуществляемая в положении больного лежа или сидя. Наиболее физиологично положение лежа на боку с со­гнутыми и приведенными к животу ногами, приведенной к груди го­ловой. Удобным местом пункции у взрослого являются промежутки между III и IV и между II и III поясничными позвонками. Место про­кола определяют, ориентируясь на место пересечения линии, соединя­ющей гребни подвздошных костей и позвоночника, соответствующее промежутку между остистыми отростками II—IV поясничных позвон­ков. Детям нельзя производить пункцию между II и III поясничными позвонками из-за более низкого расположения спинного мозга. Пояс­ничная пункция в положении больного сидя производится только при пневмоэнцефалографии, когда для поступления воздуха в подпаутинное пространство и желудочки мозга требуется вертикальное положе­ние туловища. Пункция проводится под местным обезболиванием (1— 2% раствор новокаина). Специальная игла с мандреном вводится стро­го по средней линии под остистым отростком III поясничного позвон­ка. На глубине от 4 до 7 см у взрослых (около 2 см у детей) ощущение провала свидетельствует о том, что игла проникла в подпаутинное пространство. Истечение жидкости после извлечения мандрена свиде­тельствует о правильном выполнении пункции.
После извлечения мандрена к игле присоединяется градуирован­ная трубка для измерения давления. Давление ликвора в норме при поясничной пункции в положении лежа равно 100—150 (у детей 45— 90) мм вод. ст., сидя — 200—260 мм вод. ст. На уровень давления оказывают влияние увеличение продукции ликвора и нарушение его оттока, увеличение мозга, вызванное объемными процессами, оте­ком, венозным застоем.
Диагностические пробы. В диагностике нарушения проходимос­ти подпаутинного пространства, главным образом спинного мозга, очень важны ликвородинамические пробы.
Проба Квекенштедта. После определения исходного давления ликвора умеренно сдавливаются яремные вены в течение 10 с. При этом в норме давление ликвора через 1—2 с начинает повышаться, иногда до 250 мм вод. ст. После прекращения сдавления вен шеи дав­ление ликвора возвращается к исходному уровню. При блоке лико-ворных путей (опухолью, грыжей межпозвонкового диска, спаечным процессом и др.) изменение давления во время пробы не происходит. При неполном перекрытии подпаутинного пространства давление ликвора во время проведения пробы повышается значительно мед­леннее и в меньшей степени, подчас не возвращаясь к исходному уров­ню (неполный ликворный блок).
Проба Стукея. После поясничной пункции в течение 10с надав­ливают на живот в области пупка, создавая застой в системе нижней полой вены. Это увеличивает объем спинного мозга и эпидуральной клетчатки, что приводит к сдавливанию подпаутинного простран­ства и повышению давления ликвора на 60—80 мм вод. ст. После прекращения давления на живот давление ликвора возвращается к исходному.
Физические свойства и химический состав спинномозговой жид­кости. Ликвор в норме бесцветен, прозрачен, не имеет запаха. Ярко-кровянистый цвет ликвора указывает на примесь свежей крови, а темно-вишневый — на содержание значительного количества ста­рой крови. Зеленовато-желтый цвет (ксантохромия) наблюдается при подпаутинных кровоизлияниях, опухолях, менингитах, характерен для гнойных менингитов, прорыва абсцесса в подпаутинное про­странство. Ликвор из кист имеет янтарный, желтый или коричнево-бурый цвет.
В норме ликвор не изменяет свойств коллоидных растворов. Из­мененный ликвор в зависимости от степени разведения меняет дис­персные свойства и цвет коллоидных растворов, например хлорного золота (реакция Ланге). При паренхиматозных дегенеративных по­ражениях (сифилис, опухоли, рассеянный склероз) ликвор меняет свойства коллоидов в малых разведениях—дегенеративный Тип ре­акции (или кривая левого типа). При воспалительных заболеваниях изменение цвета коллоидов наступает в больших разведениях — вос­палительный тип реакции (или кривая правого типа). При смешан­ных менинго-паренхиматозных поражениях ликвор меняет цвет кол­лоидов как в малых, так и в средних разведениях — смешанный тип реакции. Нормальным типом реакции считается отсутствие измене­ний цвета (допустимо небольшое изменение цвета при средних раз-ведениях ликвора).
Клеточный состав спинномозговой жидкости. В норме в ликворе можно видеть единичные клетки (преимущественно малые лимфо­циты 1—5 в 1 мкл). При различных патологических процессах об­щее количество увеличивается, достигая порой нескольких сотен и тысяч. Могут появляться различные не свойственные норме клеточ­ные формы: моноциты, плазматические клетки, макрофаги, разно­образные опухолевые клетки и др.
Лимфоциты. Количество лимфоцитов в ликворе увеличивается при менингитах, опухолях, цистицеркозе, арахноидите, хронических воспалительных процессах в оболочках, после операций.
Моноциты. Количество моноцитов возрастает в стадии разгара менингитов, после операций на ЦНС, указывая на активную ткане­вую реакцию.
Макрофаги. Появление их в ликворе указывает на патологию (кровотечение, воспалительный процесс). Макрофаги в ликворе в послеоперационном периоде указывают на активную санкцию лик-вора.
Нейтрофилы. С признаками дегенерации ядер появляются в ста­дии разгара инфекции. В фазе выздоровления происходит постепен­ная санация ликвора.
Эозинофилы. Обнаруживаются при инфекциях, особенно при лим-фоцитарных менингитах, туберкулезном менингите, наиболее часто при цистицеркозе.
Плазмоциты. Их появление наиболее характерно для вирусных и хронических вялотекущих инфекциях, злокачественных опухолях, кровоизлияниях, панэнцефалите и др.
Опухолевые клетки. Характеризуются большими размерами с уве­личенным ядром (признак злокачественности).При биохимическом ис­следовании ликвора определяют те же показатели, что и в крови. В нор­ме концентрация веществ в ликворе значительно ниже, чем в крови.
Ликворные синдромы. Принято выделять совокупности отдель­ных свойств спинномозговой жидкости, характерные для тех или иных патологических состояний.
1. Синдром клеточно-белковой диссоциации. На фоне нормально­го или умеренно повышенного содержания белка отмечается значи­тельное увеличение количества клеточных элементов. Ликвор мут­ный, давление повышено, сдвиг коллоидных реакций вправо. Харак­терен для менингитов, менингоэнцефалитов и других воспалитель­ных процессов.
2. Синдром белково-клеточной диссоциации. При незначительном увеличении цитоза резко повышено содержание белка. Белковые ре­акции (Нонне—Апельта, Паиди и др.) резко положительны, возмож­но ксантохромное окрашивание. Наблюдается при патологических процессах, приводящих к застою в головном мозге и к нарушению ликворообращения (опухоли головного и спинного мозга, спиналь-ные арахноидиты и др.).
3. Синдром глобулино-коллоидной диссоциации. При относитель­но нормальном или небольшом увеличении содержания белка выяв­ляются отчетливые коллоидные реакции со сдвигом кривой влево. Характерен для рассеянного склероза.
Методы лучевой диагностики
Основные методы лучевой диагностики, применяемые в клини­ческой практике невролога, условно можно разделить на несколько групп.
1. Традиционные исследования: краниография, спондилография в стандартных проекциях.
2. Контрастные исследования:
а) с использованием газа (кислорода или воздуха) — пневмоэн-цефалография, пневмомиелография, пневмомедиастинография;
б) с использованием рентгеноконтрастных веществ (омнипак, димер-Х) для визуализации ликворных пространств и корешков спин­ного мозга (позитивная миелография);
в) с использованием рентгеноконтрастных веществ (уротраст, верографин) для визуализации сосудистой системы — церебральная ангиография;
3. Методы, требующие сложного инструментального обеспече­ния: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томог­рафия (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и т.п.
Традиционные методы
Краниография. Это наиболее доступный и широко применяемый метод лучевой диагностики, позволяющий получить информацию о строении и форме черепа, его размерах, аномалиях развития, трав­матических изменениях и т.д.
Краниография может быть обзорной и прицельной. Обзорная краниография проводится в двух проекциях — прямой (фасной) и боковой (профильной). При оценке обзорных краниограмм обраща­ют внимание на размеры и общую конфигурацию черепа, структуру черепных костей, состояние швов, выраженность сосудистого рисун­ка, физиологические и патологические обызвествления, форму и раз­меры турецкого седла, аномалии развития и травматические измене­ния. Чтобы обнаружить локальную патологию, в некоторых случа­ях прибегают к прицельным снимкам отдельных областей черепа (прицельные томограммы турецкого седла, снимки пирамидок ви­сочных костей по Стенверсу).
При обзорной краниографии могут выявляться косвенные при­знаки внутричерепной гипертензии, которыми служат: усиление ри­сунка пальцевых вдавлений, рстеопороз и деформации турецкого седла, расширение сосудистых борозд, подчеркнутость сосудистого рисунка, в некоторых наблюдениях — расхождение швов. Рентгено­логические признаки повышения ликворного давления становятся особенно убедительными, если они нарастают при повторных (ди­намических) исследованиях.
Аномалии развития черепа. К ним относят раннее зарастание швов— краниостеноз, мозговые грыжи, аномалии краниовертебрального стыка, среди которых наибольшее клиническое значение имеет ба-зилярная импрессия. Степень ее определяют по уровню выстояния в полость черепа зуба II шейного позвонка.
Травматические поражения. Для переломов костей черепа харак­терно зияние просвета, четкость краев кости. Различают линейные, оскольчатые, вдавленные, дырчатые и другие переломы. При вдав­ленных переломах видно удвоение контуров и уплотнение структу­ры. Линейные переломы проявляются прямой или зигзагообразной линией перелома. Кости черепа лучше видны на аксиальных и полу­аксиальных снимках (передних и задних).
Спондилография. Обзорная рентгенография позвоночника так­же проводится в двух основных проекциях: прямой и боковой. Иног­да возникает необходимость в выполнении спондилограмм в ко­сой проекции под углом в 45—60 град, (при подозрении на экстра­медуллярную опухоль — невриному корешка по типу "песочных часов"). При необходимости проводятся функциональные пробы со сгибанием, разгибанием и наклонами позвоночника в физиоло­гических направлениях.
При чтении спондилограмм обращают внимание на наличие ис­кривления оси позвоночника, выраженность физиологических изги­бов, детали отдельных позвонков и др.
Обзорные снимки позвоночника помогают выявить ряд патоло­гических изменений, во многом облегчают постановку диагноза, в том числе при заболеваниях периферической нервной системы, спин­ного мозга, позвоночника.
При спондилогенных радикулопатиях спондилография способ­ствует определению косвенных признаков грыжи межпозвонковых дисков (ретро- и спондилолистезы, снижения высоты межпозвонко­вых дисков и т.д.).
Из аномалий развития позвоночника сравнительно часто обна­руживается так называемая spina bifida — незаращение задней части дужек позвонков, преимущественно крестцовых и нижних пояснич­ных. Особую форму врожденной аномалии позвоночника представ­ляет синдром Клиппеля-Фейля — слияние нескольких шейных по­звонков в единую костную массу. При болезни Бехтерева (анкилозирующем спондилоартрите) вследствие анкилоза суставов и обызве­ствления связочного аппарата рентгенологически позвоночник при­обретает вид "бамбуковой палки".
В ряде случаев спондилография помогает в диагностике опухо­лей спинного мозга. Так, экстрамедуллярные опухоли могут проявляться расширением позвоночного канала, атрофией корней дужек, уплощением их основания соответственно уровню поражения и уве­личением расстояния между ними, что носит название симптома Эльберга-Дайка. Метастатические поражения позвоночника также под­час хорошо видны, они могут приводить к патологическим перело­мам позвоночника.
Травматические поражения позвоночника зачастую приводят к рентгенологической картине клиновидной деформации тел позвонков.
Контрастные методы
Пневмоэнцефалография (ПЭГ) — методика, позволяющая кон­трастировать с помощью эндолюбмально введенного газа (кислоро­да или воздуха) желудочковую систему и подпаутинное простран­ство головного мозга.
ПЭГ показана при подозрении на кистозно-слипчивые процес­сы в оболочках мозга, при фокальной эпилепсии, когда другие до­ступные диагностические методики не дают полной информации о характере патологического процесса.
Считается, что использование ПЭГ преследует не только диаг­ностические, но и лечебные цели. Действительно, в ряде наблюдений после ПЭГ больные отмечают уменьшение головных болей, уреже-ние частоты эпилептических припадков, субъективное улучшение са­мочувствия.
ПЭГ противопоказана при тяжелом общем состоянии больных, опухолях и абсцессах головного мозга, локализующихся в задней черепной ямке, при острых инсультах, в остром периоде черепно-мозговых травм, при массивньк эпи- и субдуральных гематомах. Это объясняется возможностью дислокации и вклинения ствола голов­ного мозга даже после выведения нескольких миллилитров ликвора.
Методика проведения ПЭГ заключается в следующем: после под­готовки больнрго (премедикация, очистительная клизма) натощак в условиях рентгеновского кабинета и в положении больного сидя выполняется типичная люмбальная пункция. Особенности методи­ки обычной ПЭГ состоят в том, чтобы порциями производилась за­мена удаляемого ликвора воздухом и осуществлялись при этом из­менения позиции головы и шеи больного, обеспечивающие проникновение газа в желудочковую систему и подпаутинное пространство головного мозга. При медленном введении газа происходит его подъем по ликворным путям спинного мозга через отверстия Ма-жанди и Люшка в IV желудочек, оттуда по сильвиеву водопроводу — в III желудочек и через отверстия Монро — в боковые желудочки. В среднем вводится около 60—80 куб. см воздуха, в зависимости от переносимости больным процедуры.
После введения первых 10—15 мл газа без извлечения пункцион-ной иглы, закрытой мандреном, выполняются пробные снимки, по­зволяющие судить о правильности выполнения процедуры и харак­тере заполнения желудочков мозга. Перед введением газа обязатель­но проводится измерение ликворного давления при помощи мано­метрической трубочки, выполняются ликвородинамические пробы Квекенштедта, Пуссепа, Стуккея, помогающие оценить проходи­мость ликворовых пространств.
Полученный при проведении ПЭГ ликвор направляется в лабо­раторию для исследования. Следует особо подчеркнуть, что диагноз церебрального арахноидита правомочен только после выполнения ПЭГ, т.е. он является клинико-рентгенологическим.
После введения воздуха больному выполняют рентгеновские снимки в специальных укладках. Оценка пневмоэнцефалограмм пре­дусматривает изучение формы и размеров желудочков головного мозга, характера заполнения щелей субарахноидальных пространств, наличие кистозных образований в веществе мозга.
В условиях нейрохирургических стационаров иногда применя­ется вентрикулография, суть которой состоит во введении газа не­посредственно в желудочки мозга через трепанационные отверстия.
Эта методика бывает необходима при выяснении причин ок-клюзивной гидроцефалии, при незаполнении желудочковой систе­мы при ПЭГ, чтобы определить характер патологического процесса в случае ликворного гипертензионного синдрома.
Пневмомиелография (ПМГ). Пневмомиелография — метод кон­трастного рентгенологического исследования содержимого позво­ночного канала при помощи введения в субарахноидальное про­странство спинного мозга воздуха или кислорода. Воздух, являясь "негативным контрастом", дает возможность проследить на рентге­новских снимках очертания спинного мозга и позвоночного канала.
Диагностические возможности пневмомиелографии в самых об­щих чертах могут быть сведены к обнаружению деформаций со сто­роны спинного мозга, субарахноидального и эпидурального про­странства в различных сочетаниях.
Особую ценность Пневмомиелография приобретает в диагностике патологических процессов, приводящих к компрессии спинного моз­га, а также вторичных изменений дурального мешка. Пневмомие­лография показана при подозрении на спинальную опухоль, выпа­дение межпозвонковых дисков, а также при деструктивных измене­ниях позвоночника с сужением субарахноидального пространства каким-либо патологическим процессом. Наиболее полную инфор­мацию Пневмомиелография дает о состоянии переднего и заднего субарахноидального пространства.
Перед выполнением пневмомиелографии необходима следующая подготовка больного. Накануне вечером (перед сном) делается очи­стительная клизма и внутрь назначается 0,5—1 г карболена. Утром больного не кормят. Непосредственно перед процедурой (за 15 ми­нут) лицам с повышенной возбудимостью можно ввести подкожно 1—2 мл 2% раствора димедрола.
Вся процедура проводится в рентгеновском кабинете. Больного укладывают на стол рентгеновского аппарата, как для люмбальной пункции. Необходимо, чтобы угол наклона этого стола мог изме­няться в процессе исследования. У головного конца стола должен быть упор, чтобы предохранить сползание больного при наклоне стола (при поднятии его ножного конца). Иногда больной крепится к столу лямками, что менее удобно.
Производится обычная любмальная пункция в положении паци­ента лежа на боку, больной стороной обычно ближе к пленке. Берут необходимое количество ликвора для анализов, затем ножной конец стола поднимают на 15—30 град., выводят еще немного жидкости (все­го, вместе с взятой для анализов, около 10—12 мл). В двадцатиграм­мовый шприц "Рекорд" с хорошо пригнанным поршнем набирают воз­дух через несколько слоев марли. Если используется кислород, то его берут из кислородной подушки посредством прокола резинового шланга стерильной иглой от шприца (игла оставляется на месте и на­крывается стерильной салфеткой до окончания процедуры). Шприц с воздухом плотно соединяют с пункционной иглой, введенной больному эндолюмбально, и медленно, в течение 3—4 минут, вводится 20 мл воздуха, находящегося в шприце. Далее еще выпускают 10 мл ликвора и снова вводят 20 мл воздуха. Так дробными порциями выводят 20— 30 мл спинномозговой жидкости и вводят для исследования пояснич­ной области 30—40 мл, а для исследования вышележащих отделов — 50—60 мл воздуха, причем выведение ликвора чередуется с введением газа. Удобно для извлечения жидкости и введения воздуха дробными порциями пользоваться специальным тройником с переключателем (пункционной иглой с краном).
После введения необходимого количества воздуха игла удаляет­ся и производятся рентгеновские снимки. Не изменяя положения сто­ла, делают боковой снимок, затем задний и боковой, иногда косые или с изменением угла наклона стола. Анализ пневмомиелограмм заключается в планомерном изучении изображения контрастирован-ного пространства — его размеров и контуров. Такой анализ позво­ляет установить не только уровень и протяженность патологическо­го процесса, но в большинстве случаев и расположение его по отно­шению к спинному мозгу и оболочкам.
Позитивная миелография. Пневмомиелография не всегда предо­ставляет возможность детальной оценки состояния расположенных в спинномозговом канале структур, прежде всего из-за низкой кон­трастности газа. Поэтому в последние годы широкое распростране­ние получили другие контрастные способы диагностики, такие как позитивная миелография. Ее особенностью является использование для контрастирования интратекально расположенных образований водорастворимых контрастных вещестй (амипак, омнипак, димер-Х). Эти вещества, введенные в спинномозговую жидкость, обладают высокой способностью задерживать прохождение рентгеновских лучей, чем значительно повышают информативность миелографи-ческого исследования.
При подготовке к позитивной миелографии предварительно осуществляется проба на переносимость йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества. С этой целью внутривенно вводят 1 мл препарата той же серии, которая будет использоваться для прове­дения исследования. При отсутствии аллергических реакций боль­ного через сутки готовят к процедуре. Процедура проводится в условиях рентгенологического кабинета. Больного усаживают на специально оборудованное кресло и после проведения анестезии и обработки операционного поля растворами антисептиков вы­полняют типичный поясничный прокол. После появления спин­номозговой жидкости из под мандрена пункционной иглы измеряют ликворное давление, выполняют ликвородинамические пробы, после чего приступают к введению контрастного вещества. Суммарная доза препарата не должна превышать трех граммов. После введения контрастного вещества проводят рентгеновское исследование.
По окончании процедуры больной в положении сидя доставля­ется в палату.
Полученные результаты оцениваются совместно с врачом-рент­генологом.
Пневмомедиастинографня. Данная процедура используется при тяжелом заболевании нервной системы, каким является миастения. Контрастная передняя медиастинография позволяет врачу определить место расположения, форму и размеры вилочковой железы. Польза этой процедуры заключается еще и в том, что перед введением кислорода в переднее средостение проводится парааор-тальная новокаиновая блокада, которая сама по себе обладает лечебным эффектом при данном заболевании.
В клинике нервных болезней Военно-медицинской академии применяется следующая методика медиастинографии.
При выполнении процедуры необходима подушка с кислородом, соединенная при помощи тройника со шприцем Жане и с канюлей для присоединения к игле, которая вводится в переднее средостение.
Больной укладывается в такое положение, чтобы под лопатками находился достаточной высоты валик или подушка, сложенная вдвое, а голова была запрокинута назад и подбородок находился строго по средней линии. Предварительная парааортальная блокада включает в себя загрудинное введение на глубину 4—6 см 20—30 мл 0,5% раствора новокаина. ПбСле введения новокаина от иглы отсоединя­ют шприц, подсоединяют подготовленную систему (кислородную подушку, шприц Жане) и через набор резиновых трубок медленно и постепенно вводят в переднее средостение 200—300 куб. см кисло­рода. Для получения контрастных медиастинограмм достаточно 300—400 куб. см.
Церебральная ангиография. Методика предусматривает исследо­вание сосудов головного мозга после введения в них рентгеноконтрастных веществ (уротраст, кардиотраст, верографин и т.п.). В зави­симости от целей исследования контрастное вещество вводят в общую сонную артерию либо ее ветви — наружную или внутреннюю сонные артерии (каротидная ангиография), в позвоночную (подклю­чичная ангиография). Иногда при подозрении на множественные аневризмы или при аневризмах неясной этиологии прибегают к кон-растированию обеих сонных и позвоночных артерий (тотальная церебральная ангиография).
Ангиография является нейрохирургической операцией. Для ее проведения необходимы подготовленная операционная и специаль­ная аппаратура для серийного введения контрастных веществ.
Методы ангиографии могут быть прямыми, когда контрастное вещество вводится непосредственно в просвет исследуемого сосуда путем его пунктирования специальной иглой, и непрямыми, когда контрастные средства направляют в исследуемый сосуд через отда­ленные артерии (подмышечную, плечевую, бедренную и др.) с помо­щью специального катетера под контролем интраскопии.
Примером такого вида исследования является селективная ан­гиография по Сельдингеру.
Диагностические возможности ангиографии позволяют оцени­вать характер кровообращения по магистральным сосудам, опреде­лять степень стенотического поражения их, выявлять опухоли, анев­ризмы, аномалии развития сосудистой системы и т.д.
В то же время ангиография, поскольку она является хирургичес­кой методикой, применяется, как правило, при подготовке больных к оперативным вмешательствам.
Методы, требующие сложного инструментального
обеспечения
Компьютерная томография (КТ). Клиническое использование ком­пьютерной томографии началось с середины 70-х годов. Сущность ме­тода заключается в прохождении через ткани исследуемого органа пуч­ка рентгеновских лучей, воспринимаемых с противоположной сторо­ны полукольцом детекторов. Это позволяет на основании математических расчетов, выполняемых компьютером, определить коэффици­ент поглощения рентгеновских лучей, следовательно, вычислить плот­ность изучаемых тканей. Высокая эффективность в распознавании различных заболеваний головного мозга, безопасность, атравматичность и необременительность для пациентов привели к широкому распрост­ранению компьютерной томографии в клинической практике.
Для оценки показателей поглощения рентгеновских лучей слу­жит так называемая шкала Хаунсфилда. По степени убывания коэф­фициента поглощения ткани располагаются в последовательности: кость — свернувшаяся кровь — серое вещество головного мозга — белое вещество — ишемический очаг — свежая кровь — кистозная жидкость — ликвор — отечная жидкость — жир — воздух.
КТ с большой степенью достоверности позволяет определить размеры, форму и локализацию как очаговых поражений головного мозга (опухоли, кисты, гематомы, инфаркты мозга), так и диффуз­ных (отек, наружные и внутренние атрофии и т.п.).
КТ наиболее ценна в диагностике опухолевых, сосудистых, вос­палительных, дистрофических, паразитарных и некоторых других интрацеребральных патологических процессов, а также травмати­ческих изменений.
Вместе с тем даже эта высокоинформативная методика имеет ряд ограничений, объясняемых недостаточной разрешающей ее способ­ностью при распознавании патологических образований малого раз­мера (< 5 мм), например в стволе головного мозга, и так называемо­го феномена "усреднения плотности" на границе сред с высокими и низкими показателями поглощения. Кроме того, многие заболева­ния, например инфаркты мозга, некоторые опухоли, воспалитель­ные заболевания (энцефалиты), подчас имеют сходную картину при КТ-исследовании.
Существуют специально разработанные программы, повышаю­щие возможности обычной КТ. Примерами таких методик являются методика контрастного усиления изображения (с внутривенным вве­дением рентгеноконтрастных веществ в сосудистую систему), про­странственная реконструкция изображения, субтракция (вычитание) изображений и т.д.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Методика основана на резонансе протонов водорода, содержащихся в диполях воды, в искусственно созданном магнитном поле. Попадая в параллельное оси тела магнитное поле, протоны выстраиваются определенным образом, и большинство из них устремляется к "северному" концу магнита, в результате чего в месте их скопления возникает магнит­ный вектор, амплитуда которого зависит от плотности протонов и от силы данного магнитного поля. После расположения протонов вдоль оси "север — юг" пропускают электрический ток через катуш­ки с таким расчетом, чтобы генерируемое ими поле было перпенди­кулярным полю магнита. Полученные при этом данные обрабаты­ваются компьютером, что дает своеобразную картину, напоминаю­щую "пироговские срезы" исследуемых тканей.
Наиболее часто используют магнитные поля напряженностью 0,5 Тесла и 1,5 Тесла. По сравнению с КТ стоимость оборудования примерно в три раза выше, необходимая площадь для его размещения в 5 раз больше.
В то же время по сравнению с рентгеновским КТ, методика МРТ имеет ряд преимуществ: 1) полностью отсутствует лучевая нагрузка на пациента; 2) информативность МРТ существенно выше при ис­следовании ствола головного мозга, позвоночника и спинного моз­га; 3) МРТ дает более ценную информацию при димиелинизирующих заболеваниях (в том числе и при "сосудистой" демиелинизации).
Тем не менее в части наблюдений за рентгеновской КТ сохраня­ется приоритет в дифференциальной диагностике зон ишемии и оте­ка мозгового вещества в остром периоде инсульта, что недоступно МРТ. К тому же МРТ-исследование занимает гораздо больше вре­мени, поэтому не может производиться больным в тяжелом или тер­минальном состоянии. Противопоказанием для проведения МРТ служит наличие в полости черепа металлических осколков и опера­ционных клипс (из-за возможного их смещения и повреждения веще­ства мозга).

Современные методы исследования вегетативной нервной системы
Комплекс исследований вегетативной нервной системы включа­ет две группы методов: первая — позволяет оценить состояние надсегментарного отдела, вторая — сегментарного. Исследование над-сегментарного отдела включает определение вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности. Состояние сегментарно­го отдела оценивается по уровню функционирования внутренних органов и физиологических систем организма. При этом определя­ется, какой отдел вегетативной нервной системы (симпатический или парасимпатический) страдает и какие его части (афферентная или эфферентная) поражены.
Исследование вегетативного тонуса. Вегетативный тонус— это степень напряжения (базальный уровень активности) в функцио­нировании того или иного органа (сердце, легкие и др.) или физио­логической системы (сердечно-сосудистой, дыхательной и др.) в со­стоянии относительного покоя. Он определяется поступающей на орган импульсациеи из постганглионарных симпатических и пара­симпатических волокон. На вегетативный тонус оказывают влия­ния сегментарные и надсегментарные вегетативные центры. Влия­ние сегментарных вегетативных центров определяет тонус внутри системы, а надсегментарных — в организме в целом. Чтобы определить вегетативный тонус организма, нужно оценить тонус в каж­дой его системе.
Методы исследования вегетативного тонуса включают специ­альные опросники, таблицы и данные объективного исследования. В процессе целенаправленного расспроса больных обращается вни­мание на склонность к ознобам, аллергическим реакциям, головок­ружению, тошноте, сердцебиению. Оценивается продолжительность и глубина ночного сна, эмоциональный фон, работоспособность. При объективном осмотре регистрируются такие признаки, как ве­личина зрачков и глазной щели, цвет и температура кожи, масса тела, артериальное систолическое и диастолическое давление, час­тота пульса. Проводят исследование функции щитовидной желе­зы, надпочечников, содержание глюкозы в крови с использовани­ем нагрузочных проб. Оцениваются показатели ЭКГ.
Признаками преобладания активности симпатического отдела являются: тахикардия, повышение артериального давления, мидри-аз, бледность и сухость кожи, розовый или белый дермографизм, снижение массы тела, периодически возникающий ознобоподобный гиперкинез, поверхностный тревожный сон, увеличение содержания катехоламинов и кетостероидов, повышение частоты пульса, выяв­ление на ЭКГ укорочения интервалов R-R, Р-Q, увеличение зубца R и уплощение зубца Т.
Преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы проявляется брадикардией, гиперемией кожных по­кровов, гипергидрозом, гипотонией, красным возвышающимся дер­мографизмом, повышенной сонливостью, склонностью к аллерги­ческим реакциям, снижением уровня глюкозы в крови, относитель­ным снижением функции щитовидной железы. На ЭКГ выявляются синусовая брадикардия, увеличение интервалов R—R, Р-Р, расшире­ние комплекса QRS, смещение сегмента SТ выше изолинии, увеличе­ние зубца Т и снижение R.
Для количественного соотношения симпатических и парасимпа­тических проявлений предлагается ряд расчетных показателей, на­пример вегетативный индекс Кердо:
ВИ =
1- АД диаст/Пульс

При равновесии влияний симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на сердечно-сосудистую сис­тему вегетативный индекс приближается к нулю. Положительное зна­чение индекса указывает на симпатикотонию, а отрицательное — парасимпатикотонию.
Последние годы широкое применение находят методы матема­тического анализа соотношения тонуса симпатического и парасим­патического отделов вегетативной нервной системы в той или иной системе или в организме в целом. В частности, о сбалансированнос­ти влияний симпатического и парасимпатического отделов на сер­дечную деятельность можно судить по среднему квадратическому отклонению, коэффициенту вариации частоты сердечных сокраще­ний, вариационной пульсометрии.
Метод спектрального анализа ритма сердца позволяет определить весь высокочастотной и низкочастотной составляющей спектра. Вы­сокочастотные колебания (волны Геринга) отражают вагусный кон­троль и связаны с дыханием. Медленные волны (волны Мейера) раз­деляют на медленные волны первого, второго и более низких поря­док. Медленные волны первого порядка связаны с симпатической активностью и отражают влияние подкорковых эрготропных цент­ров. Более медленные волны связаны с гуморальным влиянием на ритм сердца.
Ортостатическая проба позволяет судить о сегментарной регу­ляции сосудистого тонуса. Как клинический тест, проба использу­ется для диагностики рефлекторных синкопальных состояний, пе­риферической и центральной вегетативной недостаточности. Ког­да в ответ на ортостатическую нагрузку частота сердечных сокра­щений увеличивается более чем на 30 ударов в мин., то диагности­руется синдром постуральной тахикардии, свидетельствующий о на­рушении вегетативной регуляции, главным образом, центрально­го генеза. По данным ортопробы можно оценить также и состоя­ние реактивности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.
Исследование вегетативной реактивности. Вегетативная реактив­ность определяется скоростью и длительностью изменения вегета­тивных показателей в ответ на раздражение со стороны внешней или внутренней среды. Методы исследования включают фармакологические пробы с использованием адреналина и инсулина и физичес­кую нагрузку.
Наиболее часто в клинической практике используют пробы с давлением на рефлексогенные зоны: глазосердечный (Даньини— Ашнера), синокаротидный (Геринга), солярный (Тома) рефлексы. По данным этих проб выделяют три типа реакций: нормальный тип — замедление пульса на 4—12 ударов; симпатический тип — рефлекс отсутствует или инвертирован; парасимпатический тип — замедле­ние пульса более чем на 12 ударов.
Исследование вегетативного обеспечения деятельности произ­водится с применением моделирования разного рода деятельнос­ти: 1) физической — дозированная физическая нагрузка (велоэр-гометрия, дозированная ходьба, двухступенчатая проба Мастера, дозированное приседание); 2) умственной — счет в уме; 3) эмоци­ональной — моделирование отрицательных или положительных эмоций. Оценка вегетативных реакций производится по измене­нию пульса, дыхания, артериального давления, показателей кож-но-гальванической реакции, электрокардиограммы, реоэнцефалограммы.
В последние годы в клиническую практику стали внедряться био­химические методы исследования. Изучение содержания специфичес­ких нейромедиаторов в сыворотке крови позволяет с большей дос­товерностью судить о наличии и степени повреждения периферичес­кого отдела вегетативной нервной системы.
Маркеры симпатической невропатии. Повреждение симпатичес­ких волокон сопровождается снижением содержания норадренали-на в крови в положении лежа. В ответ на ортостатическую пробу отмечается незначительное повышение уровня норадреналина или оно отсутствует. Лучшим маркером является нейропептид У, кото­рый выделяется нервными окончаниями одновременно с норадрена-лином, но обратно ими не захватывается. При вегетативных нейро-патиях содержание нейропептида V достоверно снижается, что кор­релирует со степенью тяжести поражения.
Маркеры парасимпатической невропатии. Панкреатический по-липептид секретируется О-клетками поджелудочной железы. Показано, что секреция панкреатического полипептида в ответ на гипог­ликемию и на прием пищи зависит исключительно от вагальной стимуляции. Поэтому, оба стимула используются в качестве прямых методов оценки парасимпатической денервации.
К перспективным методам диагностики вегетативной дисфункции можно отнести вызванный кожный вегетативный потенциал (симпатический кожный ответ). Вызванный кожный вегетативный потенци­ал представляет собой колебание электродермальной активности в ответ на стимул. В качестве стимула используется раздражение кожи электрическим током, глубокий вдох, вспышка света. Вызванный кож­ный вегетативный потенциал является соматовегетативным рефлек­сом, в формировании которого участвуют все уровни регуляции веге­тативной нервной системы, а эффекторным органом являются потовые железы. Ключевое значение в генерации вызванного кожного ве­гетативного потенциала имеет гипоталамус. Модулирующее влияние на амплитуду потенциала оказывают определенные корковые зоны: лобные доли — угнетают, а теменно-височные — усиливают его. Ме­тод вызванного кожного вегетативного потенциала может быть ис­пользован для диагностики надсегментарных и сегментарных вегета­тивных нарушений. Описаны закономерные изменения вызванного потенциала при различных стадиях ишемического инсульта, черепно-мозговой травмы, периферической невропатии.
Оценка вегетативных нарушений
(А.М. Вейн, О.А. Колосов, 1981)
1. Характеристика изменений окраски и состояния кожных покровов:
─ «сосудистое ожерелье» (пятнистая гиперемия шеи, лица, груди при внешнем осмотре);
─ окраска кистей, стоп ─ обычная, изменена (бледность, гиперемия, акроцианоз, «мраморность».
2. Оценка дермографизма:
─ красный, розовый, белый, возвышающийся;
─ симметричный, асимметричный;
─ длительность сохранения (секунды, минуть до 1 ч).
3. Оценка степени потливости:
─ локальное повышение потливости (выраженная влажность ладоней, стоп, подмышечных впадин или какой-либо другой части тела);
─ генерализованная потливость (повышенная диффузная влажность всех вышеперечисленных областей, а также кожных покровов в цело: (область груди, спины, живота).
4. Наличие изменений температуры тела:
─ субфебрилитет (постоянное повышение температуры в пределах 37─37,8 °С);
─ подъем температуры, возникающий внезапно при отсутствии соматических заболеваний.
5. Наличие ухудшения самочувствия при перемене погоды.
6. Плохая переносимость холода, жары, духоты.
7. Лабильность АД (указание в анамнезе и при двукратном измерении: в начале и в конце осмотра — различия не менее 20—30 мм рт. ст.).
8. Лабильность сердечного ритма (колебания пульса в начале и конце осмотра ─ более 10 ударов в минуту.
9. Наличие гипервентиляционного синдрома (нарушение частоты и глубины дыхания, чувство «нехватки» воздуха).
10. Нарушение функции ЖКТ (при отсутствии органической патологии).
11. Наличие вегетативно-сосудистых кризов, мигреней, склонности к обморокам.
12. Наличие повышенной тревожности, раздражительности, гневливости, несдержанности, чувства беспокойства, страха, резкие смены настроения, астении. 13. Повышенная нервно-мышечная возбудимость: симптом Хвостека, склонность к мышечным спазмам (карпопедальные судороги ─ «сведение» пальцев кистей, стоп, «рука акушера», «нога балерины», крампи).