ОБОЛОЧКИ МОЗГА И ЛИКВОР

В черепе головной мозг окружают защитные обо­лочки, распространяющиеся и на спинной мозг. Твердая мозговая оболочка (ТМО) это толстая двухслойная соединительнотканная мембрана, плотно прилегающей к черепу и позвон­кам. ТМО в полости черепа иннервируется афферентными волокнами тройничного нерва и верхними шейными нервами. Оболочки головного мозга кровоснабжпются тремя артериями. Они располагаются между двумя листками ТМО. Артерии кровоснабжают кости черепа, регулируют температуру мозга. Средняя оболочечная артерия (ветвь верхнечелюстной артерии, наружной сонной артерии) входит в полость черепа через остистое отверстие. Передняя оболочечная артерия (ветвь глазничной артерии) вступает в полость черепа впереди решетчатой пластинки как ветвь передней этмоидальной артерии. Она кровоснабжает медиальные части лобных отделов твердой мозговой оболочки и передние отделы серпа головного мозга. Задняя оболочечная артерия (ветвь восходящей глоточной артерии и вертебральной артерии) входит в полость черепа через яремное отверстие. Кровоснабжает ТМО задней черепной ямки. Между листками ТМО образуются дуральные синусы. Вдоль верхнего продольного и поперечного синусов образуется дупликатура ТМО в виде серпа большого мозга и намета мозжечка. Головная боль может быть связана с раздражением или воспалением ТМО. Особенно чувствительны к боли чувствительные волокна нервов сопро­вождающих артерии.
Паутинная оболочка со­стоит из наружной клеточной мембра­ны и внутреннего слоя соединительной ткани, к которой прикреплена рыхлая сеть тонких трабекул. Эта сеть подобно паутине оплетает субарахноидальное пространство. Бессосудистая паутин­ная оболочка тонка и прозрачна. Она прочна и практически не проницаема для биологических веществ. Ее наруж­ный слой представлен эндотелиоидными клетками или паутинными. Эти клетки являются источ­ником возникновения эндотелиоматозного типа менингиомы. Внутренний слой паутин­ной оболочки и ее субарахноидальные трабекулы покрыты клетками мезотелия, способны иметь фагоцитарную активность. Паутинная оболочка не фиксирова­на к твердой, за исключением зон вдоль дуральных синусов, к которым она при­креплена с помощью ворсин или грану­ляций паутинной оболочки (пахионовых грануляций). Поскольку в субдуральном пространстве всегда находится не­большое количество прозрачной жид­кости, паутинная оболочка может сколь­зить относительно твердой без всякого трения. Таким образом, осцилляции полушарий мозга в полости черепа про­исходят без повреждения внемозговых кровеносных сосудов или самой мозго­вой ткани. При выхождении нервов из полости черепа или спинномозгового канала твердая и паутинная оболочки сопро­вождают их на небольшом расстоянии. Из-за таких анатоми­ческих особенностей внутричерепное субарахноидальное кровоизлияние может распространяться далеко по субарахноидальному пространству.
Мягкая мозговая оболочка состоит из тонкого эндотелиоподобного слоя мезодермальных клеток. Мягкая оболочка высти­лает все видимые и скрытые поверх­ности головного и спинного мозга, кроме поверхности желудочков. Она везде фиксирована с помощью эктодермальной мембраны, образованной краевыми астроцитами. Эта пиаглиальная мембрана сопровож­дает все кровеносные сосуды идущие в или выходящие из нервной паренхимы. Субарахноидальные трабекулы прикрепляются к мягкой мозго­вой оболочке, образуя плотную мембраноподобную сеть. Этот слой состоит из мелких мозговых сосудов и нервных волокон, эти нер­вы реагируют на давление при натяже­нии или изменении тонуса стенок кро­веносных сосудов.
Субарахноидальное пространство, а также боль­шинство артерий, ветви которых проникают через мягкую мозговую оболочку в ЦНС, заполнено це­реброспинальной жидкостью (ЦСЖ). Все кровеносные сосуды и нервы головного и спинного мозга омываются ликвором. Поэтому, при инфицировании лепто-менингеального пространства, крове­носные сосуды и нервы также вовлека­ются в воспалительный процесс. Субарахноидальное пространство простирается от теменных отделов большого мозга вниз до конца конского хвоста в области копчика, где заканчи­вается спинальный дуральный мешок. В определен­ных участках субарахноидальное пространство рас­ширяется и образует цистерны. В основном цистер­ны располагаются в области ствола мозга, самой крупной из которых является большая цистерна меж­ду мозжечком и продолговатым мозгом. Оболочки распространяются каудально и окру­жают спинной мозг. ТМО прикрепляется к большому затылочному отверстию на своей верхней границе и распространяется вниз до крестцовых позвонков.
Продукция и циркуляция цереброспинальной жидкости
ЦСЖ секретируется хороидными сплетениями, которые преимущественно находятся в желудочках. Скорость продукции варьирует от 300 до 500 мл/сут, вентрикулярный объем составляет примерно 75 мл., субарахноидальное пространство содержит до 150 мл. Ликворное давление в положении лежа в норме составляет от 70 до 120 мм води. ст. ЦСЖ по составу сходна с плазмой, хотя она содер­жит меньше альбумина и глюкозы. Желудочковая система головного мозга со­стоит из двух боковых и непарных и четвертого желудочков. У каждого бокового желудочка имеется передний рог, средняя часть (тело), задний рог и нижний или ви­сочный рог. Оба желудочка соединяют­ся с третьим через межжелудочковые отверстия или отверстия Монро. Водопровод соединяет третий и четвертый желудочки. Он является одним из опоз­навательных знаков среднего мозга. Четвертый желудочек соединяется с субарахноидальным пространством тре­мя отверстиями: двумя отверстиями Люшка и одним отверстием Мажанди. Каждый из четырех желудочков имеет ворсинчатое или сосудистое спле­тение. Образуясь в бо­ковых желудочках ЦСЖ затем поступает в III желу­дочек через внутрижелудочковые отверстия Монро, а затем в IV желудочек по сильвиевому водопрово­ду, а оттуда в субарахноидальное пространство через отверстия Мажанди и Люшка. Из субарахноидального пространства на основании мозга ЦСЖ пере­мещается рострально, омывая полушария головно­го мозга и спинной мозг. ЦСЖ всасывается в верхнем сагиттальном и смежных венозных синусах. Пахионовы грануляции паутинной оболочки участвуют во всасывании ЦСЖ. Это миниатюрные выросты паутинной оболочки, прободающие ТМО и связывающие субарахноидаль-ное пространство с венозной системой. Точный ме­ханизм всасывания не установлен, однако он вклю­чает перемещение всех компонентов ЦСЖ в веноз­ную систему. Играя важную роль в поддержании постоянства химического состава внутричерепного пространства (см. ниже), ЦСЖ предохраняет мозг от механичес­кого повреждения, уменьшая воздействие на него механической силы при травме.
Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) считают единственным физическим барьером, препятствую­щим проникновению молекул и клеток в головной мозг. Однако недавно были обнаружены новые транспортные системы, препятствующие или облег­чающие перемещение молекул из крови в ЦСЖ. Одним из свойств эндотелиальных клеток капилля­ров головного мозга является присутствие плотных соединений между этими клетками, которые поддер­живаются отростками астроцитов. Барьер проницаем для воды, кис­лорода, двуокиси углерода и в неболь­шой степени для электролитов, но не для клеточных элементов крови. ГЭБ необходим, чтобы поддерживать постоянство химического состава внутричерепного пространства, предохранять мозг от осмотического повреждения, обеспечивать иммунную резистентность мозга к проникновению иммунокомпетентных клеток. Однако ГЭБ снижает возможность достав­ки в мозг многих лекарственных препаратов (напри­мер, антибиотиков).
Клиника поражения мозговых оболочек и ликворной системы
Гидроцефалия — это расширение желудочковой системы, которое наблюдается в качестве осложнения, возникающего вследствие первичной блокады ликворотока.или при атрофических процессах, например деменции (викарная гидроцефалия). Растяжение желудочков вследствие первичной блокады ликворооттока называют внутренней гипертензионной водянкой. Однако гидроцефалия может наблюдаться и в результате повышения внутричерепного давления (ВЧД) в желудочковой системе, т. е. вторично при возникновении препятствия току ЦСЖ (окклюзионная) гидроцефалия, или несообщающаяся водянка. Если блок находится в субарахноидальном пространстве, развивается со­общающаяся внутренняя водянка. Если расширение желудочков вызвано дефектом мозговой ткани вследствие мальформации или атро­фии, его называют внутренней водянкой. В случае дегенерации, напри­мер при болезни Пика, атрофия изви­лин вызывает наружную водянку. Гидроцефалия развивается и при гиперсекреции ЦСЖ (например, при опухолях хориоидного сплетения) или снижении всасывания.
Симптоматика гидроцефалии различна, однако в классическом виде она проявляется признаками повышения ВЧД (головная боль ранним утром, тош­нота, рвота) а при остром повышении ВЧД — сни­жением уровня бодрствования с краткими периода­ми потери зрения. Опухоли в задней черепной ямке могут напрямую вызывать гидроцефалию, способствуя повышению ВЧД. При окклюзионной гидроцефалии лечение на­правлено на дренирование избытка ЦСЖ с исполь­зованием различных шунтов, связывающих желу­дочки с предсердием или полостью брюшины.
Менингеальный синдром
Менингеальный синдром:
- ригидность затылочных мышц;
- положительный глазолицевой феномен;
- симптом Кернига;
- симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний )
- общая гиперестезия;
- светобоязнь;
- головная боль;
- тошнота;
- рвота.
Менингеальный синдром развивается при воспаление мозговых оболочек, которое вызывают различные микроорганизмы. При острой инфекции воспаление распространяется быстро по всему субарахноидальному пространству на голов­ной и спинной мозг, возникают головная боль, ли­хорадка, рвота, ригидность затылочных мышц (ме-нингизм) и при тяжелом течении заболевания сни­жение уровня бодрствования. Необходимо как можно раньше назначить антибиотики, в зависимо­сти от природы микроорганизма, вызвавшего вос­паление. Менингеальный синдром является одним из ведущих клинических синдромов при геморрагическом инсульте. Возникновение его связано с раздражением менингеальных оболочек, излившейся в субарахноидальное пространство кровью. В редких случаях опухоли могут распространять­ся на мозговые оболочки и вызывать менингокар-циноматоз, что приводит к поражению черепно-моз­говых нервов и возникновению корешковых боле­вых синдромов. Эти состояния следует отличать от первичных опухолей мозговых оболочек — менингиом, которые растут медленно, являются доброка­чественными и клинически проявляются эпилепти­ческими припадками или неврологическим дефици­том в результате сдавления соседних структур ЦНС.

Твердая мозговая оболочка над моз­жечковым наметом иннервируется вет­вями тройничного нерва, тогда как под наметом она иннервируется ветвями верхних шейных спинальных нервов и блуждающего нерва. Чувствительные ветви твердой мозговой оболочки спин­ного мозга принадлежат задним кореш­кам спинальных нервов. Дуральные нервы состоят из миелиновых и безмиелиновых волокон, расположенных на всем протяжении твердой. Их кон­цевые ветви, по-видимому, очень чувст­вительны к натяжению, поскольку лю­бое растяжение твердой очень болезнен­но. Особенно чувствительны к боли чувствительные волокна нервов сопро­вождающих артерии. Считается, что го­ловная боль имеет дуральное происхож­дение.
Паутинная оболочка со­стоит из наружной клеточной мембра­ны и внутреннего слоя соединительной ткани, к которой прикреплена рыхлая сеть тонких трабекул. Эта сеть подобно паутине оплетает субарахноидальное пространство. Бессосудистая паутин­ная оболочка тонка и прозрачна. Она прочна и практически не проницаема для биологических веществ. Ее наруж­ный слой представлен эндотелиоидными клетками или паутинными. Эти клетки являются источ­ником возникновения эндотелиоматозного типа менингиомы. Внутренний слой паутин­ной оболочки и ее субарахноидальные трабекулы покрыты клетками мезотелия, способны иметь фагоцитарную активность. Паутинная оболочка не фиксирова­на к твердой, за исключением зон вдоль дуральных синусов, к которым она при­креплена с помощью ворсин или грану­ляций паутинной оболочки (пахионовых грануляций). Поскольку в субдуральном пространстве всегда находится не­большое количество прозрачной жид­кости, паутинная оболочка может сколь­зить относительно твердой без всякого трения. Таким образом, осцилляции полушарий мозга в полости черепа про­исходят без повреждения внемозговых кровеносных сосудов или самой мозго­вой ткани.
При выхождении нервов из полости черепа или спинномозгового канала твердая и паутинная оболочки сопро­вождают их на небольшом расстоянии. Из-за таких анатоми­ческих особенностей -внутричерепное субарахноидальное
Мягкая мозговая оболочка состоит из тонкого эндотелиоподобного слоя мезодермальных клеток. Мягкая оболочка высти­лает все видимые и скрытые поверх­ности головного и спинного мозга, кроме поверхности желудочков. Она везде фиксирована с помощью эктодермальной мембраны, образованной краевыми астроцитами. Эта пиаглиальная мембрана сопровож­дает все кровеносные сосуды идущие в или выходящие из нервной паренхимы. Субарахноидальные трабекулы прикрепляются к мягкой мозго­вой оболочке, образуя плотную мембраноподобную сеть. Этот слой состоит из мелких мозговых сосудов и нервных волокон, эти нер­вы реагируют на давление при натяже­нии или изменении тонуса стенок кро­веносных сосудов.
Субарахноидальное пространство
Это дептоменингеальное пространство заполнено циркулирующей цереброспи­нальной жидкостью (ликвором). Все кровеносные сосуды и нервы головного и спинного мозга омываются ликвором. Поэтому, при инфицировании лепто-менингеального пространства, крове­носные сосуды и нервы также вовлека­ются в воспалительный процесс. Субарахноидальное пространство простирается от теменных отделов большого мозга вниз до конца конского хвоста в области копчика, где заканчи­вается спинальный дуральный мешок. Субарахноидальное пространство не со­общается с субдуральным. Расширения субарах­ноидального пространства называются цистернами. Не­парная церебелломедуллярная или боль­шая цистерна располо­жена между миндаликами мозжечка и задней поверхностью продолговатого мозга, ликвор поступает туда через отверстие Мажанди. Большая цистерна сообщается со спинальным субарахноидальным про­странством, которое намного шире сза­ди спинного мозга, нежели спереди. Большая цистерна с вентральной стороны свободно сообщается с понтамедуллярными цис­тернами, со­держащих, помимо других структур, по­звоночные артерии. Цистерны продол­жаются рострально в виде цистерны моста. На верхней границе моста эта цистерна пе­реходит в базальную цистерну), которая ограничена по бокам верхними гиппокамповыми извилина­ми, включая их крючки. Сзади она ог­раничена межножковой ямкой, иногда называемой межножковой цистерной. Кпереди она достигает уровня хиазмы зрительного нерва. Эта передняя, хиазмальная часть основной цистерны включает в себя внутричерепные отрезки внутренних сонных артерий. Когда внутренние сон­ные артерии разветвляются на передние и средние мозговые артерии, цистер-нальное пространство сопровождает стволы этих артерий и образует, соот­ветственно, межполушарную (по ходу передних мозговых артерий) и боковые (по ходу средних мозговых артерий) цистерны).
Межполушарная цистерна является непарной и простирается по наружной поверхности мозолистого тела вплоть до его валика. Там она соединяется с относительно большой цистерной вены Галена, называемой также поперечной цистерно. В ней находится шишковидная железа. Попе­речная цистерна соединяется с большой цистерной через цистерну червя и с базальными цистернами че­рез охватывающие или обходящие цис­терны, которые рас­положены на поверхности среднего моз­га и сопровождают задние мозговые артерии, базальные вены Розенталя и бло­ковые нервы.
Желудочки и ликвор
Желудочковая система головного мозга со­стоит из двух боковых и непарных и четвертого желудочков. У каждого бокового желудочка имеется передний рог, средняя часть (тело), задний рог и нижний или ви­сочный рог. Оба желудочка соединяют­ся с третьим через межжелудочковые отверстия или отверстия Монро. Водопровод соединяет третий и четвертый желудочки. Он является одним из опоз­навательных знаков среднего мозга. Четвертый желудочек соединяется с субарахноидальным пространством тре­мя отверстиями: двумя отверстиями Люшка и одним отверстием Мажанди. Каждый из четырех желудочков имеет ворсинчатое или сосудистое спле­тение. Самыми большими являются сплетения боковых желудочков. Наибольшую величину они имеют при переходе из тела в нижний рог. Эта часть сплетения называется клубком (§1оти5). Строма этих клубков часто подвергается дегенеративным из­менениям, включая симметрично рас­положенные кальцификаты, часто ви­димые на обычных ренгенограммах. Любое нарушение этой симметрии мо­жет иметь диагностическое значение. Сплетения боковых желудочков сходят­ся у заднего края отверстий Монро и заворачиваются кзади, образуя спле­тение третьего желудочка вдоль его крыши. Ворсинчатое сплетение четвертого желудочка является автономным. Оно прикреплено к нижним боковым стен­кам желудочка и простирается в боко­вые завороты этого желудочка на уровне понтомедуллярного сочленения.
Цереброспинальная жидкость (ликвор)
Ликвор вырабатывается ворсинчатыми сплетениями, в основном сплетениями боковых желудочков. Он поступает в субарахноидальное пространство через отверстия Люшка и Мажанди. В субарахноидальном пространстве ликвор циркулирует вверх и вокруг головного мозга и вниз вокруг спинного мозга. Он не является ультрафильтратом крови, а имеет секреторное происхождение. Он прозрачен как вода и содержит очень мало клеток (около 2 на 50—53 мм) и мало белка (25—40 мг/100 мл), а также отличается по крови по другим пара­метрам, например, по ионному составу (таблица 7.1). Кровь в капиллярах спле­тения отделена от желудочкового лик-вора гемато-энцефалтеским барьером, состоящим из эндотелия капилляров, ба зальной мембраны и эпителия спле­тения. Барьер проницаем для воды, кис­лорода, двуокиси углерода и в неболь­шой степени для электролитов, но не для клеточных элементов крови.
Арахноидальные ворсины необходимы для резорбции ликвора в венозный кровоток дуральных синусов. Дополнитель­ная резорбция, очевидно, осуществля­ется по периневральным оболочкам вы­ходящих черепных и спинальных нер­вов, через эпендиму желудочков и через капилляры лептоменингса. Из-за не­прерывной выработки ликвора ворсин­чатым сплетением и его всасывания в периферийных отделах субарахноидаль-ного пространства, ликвор постоянно циркулирует из желудочков по наруж­ной поверхности головного и спинного мозга. Направление движения указано красными стрелками на рис. 7.3. Чер­ные стрелки показывают направление движения венозной крови в верхнем продольном и поперечном синусах. Об­щий объем ликвора в желудочках и субарахноидальном пространстве мозга взрослого колеблется от 130 до 150 мл. Ежесуточно вырабатывается приблизи­тельно 400—500 мл ликвора. Таким об­разом, ликвор на протяжении суток об­новляется несколько раз. Ликворное давление в положении лежа в норме составляет от 70 до 120 мм води. ст.
Нарушения пиквородинамики
При обсуждении заболеваний ствола, мозжечка и промежуточного мозга гидроцефалия многократно упоминалась в качестве осложнения, возникающего вследствие первичной блокады ликворотока. Такое растяжение желудочков называют внутренней гипертензионной водянкой. Если расширение желудочков вызвано дефектом мозговой ткани вследствие мальформации или атро­фии, его называют внутренней водянкой.. В случае дегенерации, напри­мер при болезни Пика, атрофия изви­лин вызывает наружную водянку. Если блок расположен в желудочко­вой системе или включает выходы из четвертого желудочка, говорят об окклюзионной или несообщающейся водян­ке. Если блок находится в субарахноидальном пространстве, развивается со­общающаяся внутренняя водянка.