ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Показания к проведению:
1. Подозрение на инфекционное заболевание ЦНС (менингит или энцефалит).
2. Подозрение на внутричерепное кровоизлияние (в том случае, если компьютерная томография (КТ) недоступна или даёт отрицательные результа­ты).
3. Необходимость исследования химического состава ЦСЖ для подтверждения диагноза
4. Необходимость исследования ликвородинамики.
5. Подозрение на карциноматозный менингит или нейролейкемию.
6. В лечебных целях: для эндолюмбального введения лекарственных препаратов, а также для удаления жидкости при идиопатической внутричерепной гипертензии или субарахноидальном кровоизлиянии (с целью уменьшения головной боли).
Противопоказания к проведению ЛП:
1. Место предполагаемой пункции инфицировано.
2. Тяжёлая тромбоцитопения или некомпенсированное на­рушение свёртывания крови.
3. Подозрение на объёмный внутричерепной процесс, особенно при значительной асимметричности неврологической симпто­матики или предполагаемой локализации процесса в задней че­репной ямке. При наличии признаков объёмного процесса до проведения ЛП необходимо исключить его наличие с помощью КТ или МРТ.
4. Осуществление ЛП противопоказано при наличии застой­ных дисков зрительных нервов (перед каждой пункцией обяза­тельно следует исследовать глазное дно). Иногда в качестве исключения ЛП проводят и у больных с застойными дисками (на­пример, при идиопатической внутричерепной гипертензии или необходимости срочного исследования ЦСЖ), но только после консультации нейрохирурга.
Осложнения ЛП
Постпункционная головная боль (возникает у 10—30% больных). Характерно усиление боли в положении сидя или стоя и умень­шение в горизонтальном положении. Боль возникает в первые 3 суток после пункции и обычно продолжается от 2 до 5 суток, но иногда затягивается на несколько недель. Полага­ют, что боль связана с длительным истечением ЦСЖ из постпункционного отверстия в твёрдой мозговой оболочке, вызывающим натяжение оболочек головного мозга.
Облег­чить постпункционную головную боль помогают следующие меры: применение тонких игл (20 или 22-го калибра), введение иглы параллельно волокнам твёрдой мозговой оболочки (что позволяет раздвигать, а не разрывать их), а перед удалением иглы — перемещение больного, на живот. Постельный режим после ЛП не всегда предотвращает головную боль. Особенно подвержены постпункционной головной боли больные, страда­ющие мигренью. Если давление ЦСЖ повышено и это состояние сохраняется более 10 мин от начала пункции (т.е. уже после того, как боль­ной выпрямил ноги и расслабился), для исследования следует извлечь лишь минимальное количество ЦСЖ. В дальнейшем необходима консультация невролога или нейрохирурга, а иног­да — назначение маннитола и кортикостероидов. Чтобы не про­пустить признаки вклинения, на ближайшие часы за больным следует установить тщательное наблюдение. При менингите повышение давления ЦСЖ не столь опасно, как при очаговых процессах. Следует помнить, что повышение давления может быть обусловлено гиперкапнией, водной интоксикацией или острой гипертонической энцефалопатией, которые поддаются лечению. Если при условии повышенного давления ЦСЖ нев­рологический статус ухудшился спустя несколько часов или сразу после проведения ЛП, следует назначить осмотические диуретики и кортикостероиды.
При полной или частичной блокаде субарахноидального про­странства, обусловленной сдавлением спинного мозга (напри­мер, опухолью), извлечение ЦСЖ может быстро усугубить со­стояние больного. О наличии спинального блока свидетельству­ют результаты ликвородинамических проб, ксантохромия (за счёт увеличения количества белка) и низкое давление ЦСЖ.
Методика проведения ЛП
1. Иглу вводят по средней линии между остистыми отростками позвонков LЗ и L4 или L4 и L5 (ориентиром служит гребень подвздошной кости). .
2. Срез иглы направляют рострально по оси позвоночника.
3. Если не предполагается проведение миелографии или изме­рение давления, то используют иглы 20—22-го калибра.
4. Покашливание и давление на живот затрудняют венозный отток от спинного мозга, повышают давление и усиливают исте­чение ЦСЖ. Для оценки проходимости субарахноидального пространства спинного мозга проводят пробу Квеккенштедта: рукой или манжеткой для измерения давления сдавливают яремные вены и с помощью манометра следят за из­менением давления ЦСЖ. Ликвородинамические пробы выпол­няют только по показаниям. Их не проводят при исходно повы­шенном давлении ЦСЖ или при подозрении на внутричерепное поражение.
6. Правильное положение больного имеет решающее значение для успешного проведения ЛП. Больному придают позу эмбри­она, при этом его спина должна располагаться горизонтально к постели. После осуществления местной анес­тезии прокалывают кожу и уточняют направление иглы. Иглу следует вводить строго горизонтально в направлении пупка больного. Если после продвижения вперёд игла не попа­ла в субарахноидальное пространство или упёрлась в кость, ме­нять её направление в этом положении нельзя. Иглу следует потянуть на себя, не извлекая полностью (срез должен нахо­диться под кожей), и, изменив направление, ввести ещё раз. Важно научиться распознавать ощущение «провала» при попа­дании иглы в субарахноидальное пространство. Если провести ЛП в эмбриональной позе не удаётся, то больного усаживают, просят наклониться вперёд, обхватить руками подушку, и по­вторяют пункцию. В сидячем положении легче определить сред­нюю линию, однако давление, измеренное в этой позе, хуже поддаётся интерпретации. Поэтому перед подключением мано­метра рекомендуют перевести больного в положение лёжа.
7. Если проведение ЛП не представляется возможным из-за костных аномалий или инфекции в месте пункции, а исследо­вать ЦСЖ необходимо, пункцию производят (под контролем флуороскопа) субокципитально, стремясь попасть в базальную цистерну, или в промежутке между первым и вторым шейным позвонком.
8. При необ­ходимости повторной пункции ей выполняют в вышерасполо­женном промежутке.
Исследование ЦСЖ
1. ЦСЖ собирают в 4 пробирки. 1-я предназначена для подсчё­та клеток, 2-я — для биохимического, 3-я — для бактериологи­ческого исследования, 4-я пробирка — резервная. Её оставляют на тот случай, если один из образцов будет утрачен либо понадо­бится добавочная порция ЦСЖ для повторного или незапланиро­ванного исследования. При подозрении на травматичную пунк­цию иногда сравнивают число клеток в 1-й и 4-й пробирках. Поэтому в некоторых клиниках принято использовать 1-ю и 4-ю пробирки для подсчёта клеток, а 2-ю и 3-ю — для биохимическо­го и бактериологического исследований. Для выяснения травматичности пункции прибегают также к центрифугированию ЦСЖ, что позволяет выявить её ксантохромное окрашивание.
2. При наличии в ЦСЖ эритроцитов их число определяют во 2-й и 3-й пробирках. При субарахноидальном или внутримозговом кровоизлиянии число эритроцитов в этих пробирках при­мерно одинаково и кровь не сворачивается. Если же в 3-й про­бирке эритроцитов меньше, чем в 1-й, то это свидетельствует о травматичной пункции. В этом случае после центрифугирова­ния надосадочная жидкость становится совершенно прозрачной, тогда как при истинном кровоизлиянии она будет ксантохромной (спустя 2—4 ч после кровоизлияния). Наличие зазубренных эритроцитов не имеет диагностического значения, поскольку они встречаются как при травматичной пункции, так и при истин­ном кровоизлиянии.
3. Прозрачность ЦСЖ оценивают при сравнении с водой. Если содержание белка превышает 1 г/л, то ЦСЖ выглядит желтова­той. При наличии 200—300 лейкоцитов в 1 мкл ЦСЖ становится мутной. Потемнение ЦСЖ возможно при метастазах меланомы или желтухе. При субдуральной гематоме может наблюдаться ксантохромия.
4. Для получения точного результата клеточный состав ЦСЖ исследуют по возможности скорее (не позднее 1 ч после пунк­ции). В нормальной ЦСЖ нейтрофилы отсутствуют, а число лимфоцитов в 1 мкл не превышает 5. В случае когда эритроциты сложно отличить от лейкоцитов, после подсчёта общего числа клеток в ЦСЖ добавляют уксусную кислоту, которая лизирует эритроциты, не действуя на лейкоциты: капиллярную трубку промывают уксусной кислотой, а затем набирают в неё ЦСЖ. Нейтрофилы можно отличить от лимфоцитов, добавляя к ЦСЖ метиленовый синий. Для идентификации опухолевых клеток и уточнения морфологии лейкоцитов используют мембранные фильтры, цитоцентрифугирование или цитологическое иссле­дование. При подозрении на бактериальную инфекцию прово­дят окрашивание по Граму, при подозрении на туберкулёз — окрашивание осадка, полученного при центрифугировании, на кислотоустойчивые микробы, а при возможном грибковом по­ражении препарат обрабатывают тушью (на предметное стекло помещают каплю ЦСЖ, накрывают её покровной пластинкой; каплю туши помещают рядом с покровной пластинкой и она постепенно затекает под неё; криптококки можно увидеть на гра­нице пятна туши).
5. При наличии примеси крови исходное число лейкоцитов в ЦСЖ можно рассчитать, учитывая следующее соотношение: при нормальной картине крови на каждые 700 эритроцитов прихо­дится примерно 1 лейкоцит (при анемии должны быть внесены соответствующие коррективы). Содержание белка в ЦСЖ при добавлении каждых 700 эритроцитов повышается на 0,1 г/л.
Интерпретация результатов:
Содержание глюкозы в норме 2,6-3,2 ммоль/л; белок – 0,45 г/л; нейтрофилы отсутствуют, а число лимфоцитов в 1 мкл не превышает 5 в поле зрения; эритроциты в единичном количестве; давление ЦСЖ, в положении лежа, не превышает 200 мл вод.ст.
Изменения показателей ЦСЖ при различных заболеваниях см. в таблице
Незначительное или умеренное повышение содержания белка происходит при микседеме, уремии, болезнях соедини­тельной ткани, болезни Кушинга.
При цереброваскулярных заболеваниях содержание белка либо остаётся нормальным, либо слегка повышается. Исключение составляют внутричерепные кровоизлияния, когда в ЦСЖ по­падает большое количество белков сыворотки.
Повышение уровня глюкозы в ЦСЖ обычно не имеет диагностического значения и лишь отражает гипергликемию. При гипергликемии относительно низкий уро­вень глюкозы (например, при бактериальном менингите) мож­но ошибочно принять за нормальный, поэтому при оценке это­го показателя следует знать содержание глюкозы в крови.
В норме давление ЦСЖ в положении лёжа не превышает 200 мм вод.ст. (в положении сидя такое же давление опреде­ляется на уровне большого затылочного отверстия). Давление ЦСЖ не зависит от артериального давления, но весьма чув­ствительно к колебаниям содержания СО2 в крови (гипервен­тиляция снижает ВЧД) и венозного давления.
1. Давление ЦСЖ повышается при остром бактериальном, грибковом, вирусном менингитах и менингоэнцефалитах.
2. Давление ЦСЖ часто повышается при опухолях и других внутричерепных объёмных процессах, хотя иногда бывает нор­мальным даже при массивной опухоли.
3. Давление ЦСЖ обычно повышено при внутримозговом и субарахноидальном кровоизлияниях.
4. Давление ЦСЖ повышается при полиневропатии или опу­холи спинного мозга (одновременно повышается уровень белка в ЦСЖ и появляются застойные диски зрительных нервов).
5. Увеличение давления ЦСЖ может быть следствием зас­тойной сердечной недостаточности, хронических обструктивных заболеваний лёгких, гиперкапнии, нарушения оттока по ярем­ным венам, перикардиального выпота.
6. Идиопатическая внутричерепная гипертензия характеризуется увеличением давления до 400—600 мм вод.ст. с застойными дисками зрительных нервов в отсутствие объёмного процесса или гидроцефалии. Состав ЦСЖ остаётся нормальным. В качестве причины могут выступать от­мена кортикостероидов, беременность и менархе, гипо- или гипервитаминоз А, гиперпаратиреоз, приём тетрациклина и фенотиазинов, тромбоз венозных синусов. Среди больных преобла­дают тучные женщины. Часто причина повышения ВЧД оста­ётся неизвестной. Диагностику осуществляют лишь после ис­ключения опухоли и гидроцефалии с помощью КТ или МРТ.
Примечание. При нормальном содержании клеток, белка и глюко­зы в ЦСЖ дополнительные исследования ЦСЖ, как правило, малоинформативны (за исключением особых случаев, напри­мер определения уровня гамма-глобулинов при подозрении на рассеянный склероз).