РАССТРОЙСТВО РАВНОВЕСИЯ

Равновесие обеспечивается согласованным функционирований ем большого числа структур мозга, а именно:
вестибулярным аппаратом;
зрительной системой;
проприоцептивными механизмами;
двигательной системой.
Связи вестибулярного аппарата (от ампул трех полукружных каналов и двух перепончатых мешочков, где расположены рецеп­торы вестибулярного нерва) многочисленны: с вестибулярными ядрами ствола мозга, от которых импульсы идут по вестибуло-спинальному тракту для регуляции тонуса, рефлекторной активности и функционирования мускулатуры туловища, через меди­альный продольный пучок импульсы посылаются к каждой мыш­це шеи для оценки положения головы; через вестибулоспинальный тракт соединяются с ядрами вагуса для взаимодействия с вегетативной системой (тошнота); содружественное движение глаз (нистагм), осуществляемое через медиальный продольный пучок, помогает ориентироваться в пространстве; импульсы по­сылаются к ядрам мозжечка (узелок, клочок, шатер) и через крас­ное ядро включаются в регуляторную систему мозжечка; меди­альный продольный пучок устанавливает связь с таламусом, от которого импульсы по таламокортикальным путям попадают в кору. От коры по ассоциативным волокнам импульсы доходят до двигательных центров и пирамидной системы.
Вместе с тем вестибулярные импульсы также достигают таламуса по дентаторубральным путям красных ядер через мозже­чок и через синаптические связи с экстрапирамидной системой участвуют в регулировании тонуса и двигательной активности.
Корковые центры для входа вестибулярных импульсов распо­ложены в заднелатеральных отделах височной доли вблизи сильвиевой щели.
Афферентная чувствительность от периферии к мозжечковым ядрам проводится по дорсальным спиноцеребеллярным трак­там (вместе с вестибулоцеребеллярными путями), которые про­ходят через нижние ножки мозжечка, и через вентральный спи-, ноцеребеллярный тракт к верхним ножкам мозжечка. В моз­жечке эти волокна синаптируют с мозжечковой регуляторной] системой двигательного контроля. Зрительные влияния осуществляются корой затылочной доли вокруг шпорной борозды, содержащей ассоциативные волокна с теменными долями и двигательными центрами в передней, цен­тральной и прецентральной областях. Через эти системы зри­тельные импульсы передаются как к глазам, так и к экстрапира­мидной регуляторной системе.
В дифференциальной диагностике расстройств равновесия и головокружений необходимо различать дисфункцию и пораже­ние четырех систем: вестибулярной, зрительной, проприоцептив-ной и двигательной.
Вестибулярное головокружение в острой фазе — это ощуще­ние вращения с невозможностью стоять, тошнотой и рвотой, пот­ливостью и нистагмом (непроизвольными быстрыми колебатель­ными движениями глаз в горизонтальном или вертикальном на­правлении, а иногда вращательных). Позже, через несколько дней или недель, острые симптомы ослабевают, а расстройства вестибу­лярной функции продолжаются. Симптомы поражения перифе­рической и центральной частей вестибулярной системы различ­ны (табл. 2.1).
При односторонней дисфункции вестибулярной системы пол­ное восстановление наступает обычно спустя несколько недель. При двустороннем снижении вестибулярной функции (чаще пе­риферической, однако встречается и центральной природы) со­храняется для контроля равновесия только функция проприо-цептивной и зрительной систем. При этом неустойчивость и тен­денция к падению при ходьбе по неровной или по мягкой повер­хности сохраняется особенно в сумерках либо в темноте.
При исследовании движений глазных яблок определяют на­личие или отсутствие нистагма. Нистагм, появляющийся при край­нем боковом отклонении глаз и быстро прекращающийся, — это обычно нормальное явление. Описывая устойчивый нистагм, не­обходимо определить следующие его особенности: 1) направле­ние быстрого и медленного компонентов; 2) общий характер ни­стагма — является ли он ритмичным, неритмичным, ротаторным; 3) степень выраженности его в каждом из глаз.
Нистагм является важным симптомом при вестибулярной и мозжечковой дисфункции. Паретический нистагм встречается при поражении супрануклеарных центров, имеющих отношение к дви­жению глаз, однако встречается, хотя и редко, первичная слабость наружных мышц глаза, например, при миастении. Нарушается также оптокинетический нистагм.
Нистагм встречается еще при снижении зрения и может быть врожденной природы. Врожденный нистагм исчезает при за­крывании глаз, в то время как вестибулярный нистагм продол­жается. Некоторые люди могут вызвать нистагм произвольно. При интоксикации и некоторых гередитарных метаболических Расстройствах нистагм может возникать пароксизмально вместе с атаксией и дизестезией. У 1/5 пациентов с псевдоопухолью моз га встречается нистагм при выраженной головной боли и повыше­нии внутричерепного давления без фокальных неврологических выпадений или при пространствоограничивающих процессах. Ха­рактеристики различных форм нистагма приведены в табл. 2.2. Направление нистагма определяется по быстрой компоненте.
Оптокинетический нистагм — это движения глаз, обычные при наблюдении за проносящимися мимо сходными объектами (например, за мелькающими в окне поезда телеграфными столба­ми). В норме глазные яблоки совершают при этом следящие дви­жения (медленный компонент нистагма) в направлении движе­ния, которые периодически прерываются саккадами в противопо­ложном направлении (быстрый компонент нистагма). При по­ражениях теменной доли (при наличии или отсутствии теми анопсии) могут прерываться эфферентные пути, идущие от зри­тельной коры к низшим глазодвигательным центрам, что приво­дит к исчезновению оптокинетического нистагма. Это можно проверить, если продвигать кусок полосатой ткани (или специ­альную измерительную ленту) через все поле зрения в направле­нии пораженной стороны. Оптокинетический нистагм сохраня­ется при истерической слепоте.
Поплавковые движения глазных яблок (боббинг) характери­зуются быстрыми толчкообразными движениями вверх и вниз по вертикали и обычно сочетаются с другими симптомами пора­жения моста мозга. У новорожденных боббинг трудно отличить от эпилептиформного припадка. Обычно боббинг глазных яблок встречается при массивных внутрижелудочковых кровоизлияниях и гипоксически-ишемическом поражении ствола мозга.
Опсоклонус (гр. орз — глаз + клонус, син.: миоклонус глазной, синдром пляшущих глаз) характеризуется гиперкинезом глаз­ных яблок в виде содружественных быстрых, нерегулярных, не­равномерных по амплитуде их движений, обычно в горизонталь­ной плоскости, наиболее выраженных в начале фиксации взгля­да. У взрослых пациентов опсоклонус сочетается с расстройством функции мозжечка и его связей, наблюдается при поражении среднего мозга. Хаотичность движений глазных яблок является критерием для исключения эпилептиформных припадков. Оп­соклонус у детей бывает при болезни кленового сиропа, некетоно­вой и кетоновой гипергликемии, кровоизлиянии в заднюю череп­ную ямку.
Поражения периферического вестибулярного аппарата, приво­дящие к развитию вестибулярного головокружения:
болезнь Меньера — приступ короткого головокружения — от нескольких минут до нескольких часов, сопровождающийся шу­мом в ушах или другими слуховыми ощущениями с постепен­ным нарастанием глухоты; с окончанием приступа восстанав­ливается здоровье; синдром Лермуайе — форма синдрома Меньера как симптома­тическое проявление у больных атеросклерозом: продолжитель­ная тугоухость с мучительным шумом в ушах, приступы голо­вокружения, во время которых расстройства слуха уменьшаются или полностью исчезают);
вестибулярный нейронит — изолированные, редко повторяю­щиеся приступы ротаторного головокружения, длящиеся несколь­ко часов или дней с отсутствием шума в ушах и снижения слуха, приступы могут ослабевать по своим проявлениям в течение не­скольких дней, но могут возобновляться и усиливаться при пере­мене положения тела: каждый приступ, сохраняющийся неделя­ми, усиливается при резких движениях (подобные симптомы встре­чаются при эпидемическом энцефалите с головокружением и го­ловокружении после укуса клеща);
пароксизмальное позиционное головокружение — головокру­жение, зависящее от положения головы, провоцируется при пово­ротах и быстром переходе из положения сидя с вращением голо­вы на 30° в одну сторону [причины: прямая травма или инфек­ция (средний отит) полукружных каналов с перилимфатической (хирургической) фистулой; токсическое или лекарственное пора­жение (особенно алкоголем, стрептомицином, гуанином, барбиту­ратами, дифенилгидантоином, транквилизаторами и антигистамин-ными препаратами); апоплексический инсульт (кровоизлияние) в лабиринт (обычно острый, односторонний и сочетается со сни­жением слуха); инфекции, такие как опоясывающий лишай и эпидемический паротит; раздражение полукружных каналов во­дой, попадающей через барабанную перепонку; синдром Когана].
Поражения вестибулярного и кохлеарного нервов встречают­ся при переломе костей черепа, опухолях (невриноме VIII пары), хроническом базальном менингите, карциноматозе мозговых оболочек.
Поражения центрального вестибулярного аппарата (ядер и их связей) обычно не сопровождается нарушением слуха, однако возможны другие симптомы поражения ствола мозга. Этиологи­ческими факторами являются: сосудистая патология с инфарк­тами в стволе мозга, например, синдром Валленберга—Захарчен-ко; опухоли (глиома ствола); рассеянный склероз.
Головокружения и расстройства равновесия при поражении афферентных волокон нервной системы. Такие поражения не появляются внезапно и не сопровождаются вращательным голо­вокружением и нистагмом. Равновесие не нарушается при пол­ном расслаблении и в положении сидя. Вместе с тем эти симпто­мы возникают при закрывании глаз и резких поворотах головы.
Общие причины нарушений проприоцептивной афферентной системы: диффузные поражения периферических нервов и спинномоз­говых корешков (полиневропатии, полирадикулиты); поражения задних канатиков спинного мозга — нарушение суставно-мышечного чувства, сенситивная атаксия без пареза и нарушений чувствительности по полиневритическому типу с со­храненными глубокими рефлексами (сухотка спинного мозга, под-острая комбинированная дегенерация при В^-витаминной недо­статочности или при злокачественной опухоли, дегенеративные заболевания, такие как спиноцеребеллярная атрофия, атаксия Фридрейха и др.).
Головокружения и расстройства равновесия при поражении мозжечка и экстрапирамидного контроля. При таких расстрой­ствах не возникает острых нарушений равновесия, нет ротатор­ных головокружений. Ненормальности выявляются только во время движений. Движения ограничиваются в диапазоне, затруд­нена координация, они дисгармоничны и неустойчивы.
Мозжечковые расстройства характеризуются гипотонией, атак­сией, походка с широко расставленными ногами, неустойчивость туловища в положении сидя.
Экстрапирамидные расстройства проявляются паркинсонизмом или гиперкинезами (хорея, атетоз, торсионная дистония и др.).