Регуляция точных движений глаз

Регуляция точных движений глаз осуществляется рядом структур — от глазодвигательных мышц до лобной коры, а нарушения этой регуляции прояв­ляются двоением в глазах (диплопия), нечеткостью зрения или осциллопсией (колебания зрительного образа). В клинической практике поражение III-ей, IV-й и VI-й пар ЧМН приводит к диплопии (напри­мер, при миастении), демиелинизирующих заболеваниях (рассеянный склероз), поражаю­щих задний продольный пучок.
Все ядра нервов глазодвигательной группы тесно связаны между собой посредством структур заднего продольного пучка, обеспечивающую сочетанные и одновременные движения глазных яблок. Эта система расположена в верхних отделах покрышки ствола головного мозга на всем его протяжении, непосредственно в дне сильвиева водопровода и IV желудочка мозга, и продолжается ниже, в составе передних столбов спинного мозга, вплоть до мотонейронов передних рогов. Кроме ядер глазодвигательных нервов и их аксонов задний продольный пучок включает в себя собственные ядра пучка или ядра Даркшевича, располагающиеся по сторонам от орального конца сильвиева водопровода, позади спайки мозга. Несколько ниже ядра Даркшевича и более кнаружи, дорзальнее красного ядра имеется парное так называемое межуточное ядро Рамона-и-Кахаля, нисходящие волокна которого также присоединяются к заднему продольному пучку.
Тесные связи с задним продольным пучком имеют вестибу­лярные парные ядра Бехтерева, расположенные в наружных от­делах боковых карманов IV желудочка, и близко к ним приле­гающие ядра Дейтерса. От ядер Бехтерева аксоны направляют­ся в основном вверх, к ядрам глазодвигательных нервов, тогда как вестибулярные ядра Дейтерса отдают нисходящие волокна в задний продольный пучок своей и противоположной сторон, а большей своей частью формируют вестибуло-спинальный тракт Левенталя. Помимо связей с вестибулярными ядрами, система заднего продольного пучка включает также тесные связи с мозжечком, верхней оливой, подкорковыми центрами зрения и слуха.
В функциональном отношении наибольшее значение за счет разнообразных связей с другими структурами имеет ядро отводя­щего нерва, которое иногда обозначают как мостовой центр взо­ра. Поражение этого центра вызывает паралич взгляда в сторону очага, а при двусторонней локализации— паралич взора по го­ризонтали. Ограничение взора по вертикали возникает при по­ражении переднего двухолмия (ядра III пары).
В целом, можно выделить 3 основных вида движений глаз:
Следящие движения позволяют точно отслеживать предметы и осуществляются задними отделами коры, примыкающими к мозжечку.
Саккадированные движения глаз позволяют пере­ключать внимание с одного объекта на другой и осуществляются передними отделами коры, базальными ганглиями и верхними бугорками четверо­холмия среднего мозга.
Фиксация взора осуществляется преимущественно стволом мозга (парамедианной ретикулярной фор­мацией моста) и ростральным интерстициальными ядрами Даршкевича и Рамон-и Кахаля.
Движения глаз, как и движения в целом, могут быть произвольными (при поступлении команды из коркового центра взора) и рефлекторными (при по­ступлении команды от подкорковых структур и зад­ней теменной коры).
К глазодвигательным нарушениям относятся на­рушения содружественных движений глазных яблок, следящих саккадирующих движений, парезы взора и нистагм. Корковый центр взора находится кпереди от премоторной коры. Стимуляция этой струк­туры вызывает движение глаз, обычно саккадированное в противоположную сторону, которое наблю­дается у больных эпилепсией.
Поражение парамедианной ретикулярной фор­мации моста приводит к невозможности посмотреть в противоположную сторону, поэтому пациент как бы смотрит на очаг. Корковый центр взора получает импульсацию от задней теменной коры и проецирует­ся на верхние бугорки четверохолмия, другие ство­ловые центры и базальные ганглии.
Задняя теменная кора содержит большое количество нейронов, отвечающих за движения под контролем зрения в ответ на сложные зрительные стимулы. Этот отдел имеет важное значение в гене­рации саккад в сторону предметов, представляющих зрительный интерес, посредством связей с корковым центром взора и верхними бугорками четверохолмия.
Поражение этой области, помимо нарушений зрительного внимания и нарушения саккадированных движений глазных яблок в противоположном поле зрения, приводит также к нарушению следя­щих движений глаз, что проявляется утратой опто­кинетического рефлекса. Этот рефлекс вызывается при фиксированном взгляде на какой-то вращаю­щийся предмет, например барабан, с вертикальны­ми линиями.
Первичная зрительная кора связана с экстрастриарными отделами и участвует как в реализа­ции саккад, так и в следящих движениях глаз. Саккады осуществляются посред­ством связи первичной зрительной коры с верхними бугорками четверохол­мия, тогда как следящие движения глаз — посред­ством экстрастриарного отдела зрительной коры (анализирующая пространственное расположение предметов), а также ее связей с корковым центром взора и мостом.
Поражение стриарных (зрительного пути) и экстрастриарных (зрительная кора) отде­лов приводит к возникновению дефектов полей зре­ния и особых нарушений зрения, а так­же нарушений следящих движений глаз.
Базальные ганглии играют важную роль в реали­зации саккад. Хвостатое ядро по­лучает импульсацию от коркового центра взора и проецируется через ретикулярную часть черной субстанции на верхние бугорки четверохолмия.
Клинически нарушения саккадированных движе­ний глаз наблюдаются при некоторых заболеваниях базальных ганглиев, наример при болезни Паркинсона отмечаются неточные саккады с недоведением взора до интересующего объекта (гипометрические саккады).
Важную роль в точном осуществлении саккад играют верхние бугорки четверохолмия.
Мозжечок и вестибулярные ядра посылают слож­ные импульсы в глазодвигательную систему ствола мозга и особенно важны при выполнении следящих движений глаз, а также реализации окуловестибу-лярных рефлексов
Поражение мозжечка и вестибулярного анализа­тора приводит к нарушению следящих движений глаз, неточным саккадам и нистагму.
Ростральное интерстициальное ядро заднего продольного пучка регулирует вертикальные сакка­ды и вертикальный взор (вверх и вниз) и получает импульсацию от коркового центра взора и верхних бугорков четверохолмия, проецируясь на глазодви­гательные ядра.
Поражение этой структуры и прерывание ее аф­ферентных импульсов приводят к нарушению дви­жений обоих глаз и может наблюдаться при ряде со­стояний, включая некоторые нейродегенеративные заболевания.
Парамедианная ретикулярная формация моста получает импульсы от коркового центра взора, верхних бу­горков четверохолмия и мозжечка и отвечает за го­ризонтальные саккады и взор. Эта структура рабо­тает вместе с другим ядром моста, промежуточным ядром шва. Оно содержит нейроны, которые в нор­ме посылают тонические тормозные импульсы к ак­тивным нейронам ядер заднего продольного пучка, опосредуя саккадный импульс. Поражение промежуточного ядра шва приводит к развитию опсоклонуса и беспорядочным движени­ям глаз. Задний продольный пучок осуществляет содружественные движения глазных яблок с помощью связей между всеми гла­зодвигательными ядрами и чаще поражается при таких заболеваниях ЦНС, как рассеянный склероз. Поражение этой структуры приводит к развитию межъядерной офтальмоплегии, при этом возникают нистагм в приведенном глазе и замедление или от­сутствие приведения другого глаза.