Возможны три варианта транстенториального вклинения (внедрения мозговой ткани в вырезку намета мозжечка).
Синдром вклинения крючка (латеральный синдром вклинения).
Возникает при первичном поражении больших полушарий. При вклинении к полушарным симптомам присоединяются признаки поражения верхней, а затем нижней части ствола, что приводит к летальному исходу.
1. Одностороннее расширение зрачка — первый признак смещения крючка височной доли под действием объёмного образования в средней черепной ямке. Вследствие сдавления глазодвигательного нерва развивается мидриаз.. Дыхание и сознание не нарушены.
2. Нарастание внутричерепного давления (ВЧД) сопровождается развитием сопора, полного паралича глазодвигательного нерва, иногда — ипсилатеральной гемиплегии и двустороннего симптома Бабинского. Ипсилатеральная гемиплегия обусловлена придавливанием противоположной ножки мозга к краю вырезки мозжечкового намёта. Дыхание при этом может оставаться нормальным, однако в ряде случаев развивается центральная нейрогенная гипервентиляция. Часто наблюдается децеребрационная поза (руки вытянуты вдоль туловища и ротированы внутрь), которая возникает спонтанно или в ответ на болевое раздражение.
3. Дальнейшее увеличение ВЧД сопровождается нарастанием стволовой симптоматики: расширяются оба зрачка, утрачиваются стволовые рефлексы (в первую очередь окулоцефалический и вестибулоокулярный рефлексы, что проявляется отсутствием феномена «кукольных глаз» и реакции глазных яблок на введение в уши ледяной воды), появляются периодическое (судорожное) дыхание, двусторонняя децеребрационная ригидность. На этой стадии лечение, как правило, уже неэффективно.
Центральный синдром вклинения.
1. Давление в этом случае направлено центрально (на диэнцефальную область), а не латерально, как при вклинении крючка. Первые признаки — сонливость, изменение поведения. Дыхание чаще остаётся нормальным, хотя отмечаются частые глубокие вдохи и зевота. Иногда развивается дыхание Чейна—Стокса. Стволовые функции не нарушены. Зрачки сужены, но реагируют на свет. Возможны плавающие движения глаз. Как правило, выявляются двустороннее оживление сухожильных рефлексов, рефлекс Бабинского и повышение тонуса конечностей. При прогрессировании процесса появляется декортикационная поза (руки согнуты в локтевых суставах и пронированы, ноги разогнуты).
2. Вовлечение верхних отделов ствола мозга проявляется двусторонним расширением зрачков, нарушением окулоцефалического и вестибулоокулярного рефлексов. Часто наблюдается центральная нейрогенная гипервентиляция. Декортикационная поза сменяется децеребрационной. Температура тела колеблется в широких пределах.
3. Дальнейшее развитие симптоматики приводит к утрате всех стволовых функций, атаксическому дыханию. Затем наступают апноэ и смерть.
Синдром задней черепной ямки.
1. Объёмные образования задней черепной ямки могут не только сдавливать ствол мозга, но и смещать мозговые структуры вверх, вызывая их вклинение в вырезку мозжечкового намёта. В этом случае развивается блокада обходящей цистерны и сильвиева водопровода, которая приводит к гидроцефалии и проявляется оглушением и комой.
2. Сдавление среднего мозга проявляется парезом взора вверх, а вовлечение моста — поражением отводящего (VI) нерва, плавающими движениям глазных яблок и другими глазодвигательными нарушениями. Кроме того, вместо анизокории наблюдаются фиксированные (не реагирующие на свет), средних размеров зрачки.
3. Сдавление миндалинами мозжечка пирамид продолговатого мозга приводит к развитию двухсторонней пирамидной симптоматики, апаллическому состоянию, дыхательным расстройствам.
Описанные синдромы развиваются в течение нескольких минут или часов, в зависимости от первичного процесса. Синдром вклинения крючка более характерен для таких объёмных поражений, как внутримозговое кровоизлияние, субдуральная гематома или опухоль. Центральное вклинение чаще наблюдается при диффузных процессах (например, при синдроме Рейе или острой гидроцефалии). Синдром задней черепной ямки встречается при объёмных процессах в этой области.