вторник, 4 марта 2008 г.

СИНДРОМЫ ВКЛИНЕНИЯ

Возможны три варианта транстенториального вклинения (внедрения мозговой ткани в вырезку намета мозжечка).
Синдром вклинения крючка (латеральный синдром вкли­нения).
Возникает при первичном поражении больших полушарий. При вклинении к полушарным симптомам присоединяются признаки поражения верх­ней, а затем нижней части ствола, что приводит к летальному исходу.
1. Одностороннее расширение зрачка — первый признак сме­щения крючка височной доли под действием объёмного образо­вания в средней черепной ямке. Вследствие сдавления глазод­вигательного нерва развивается мидриаз.. Дыхание и сознание не нарушены.
2. Нарастание внутричерепного давления (ВЧД) сопровождается развитием сопора, пол­ного паралича глазодвигательного нерва, иногда — ипсилатеральной гемиплегии и двустороннего симптома Бабинского. Ипсилатеральная гемиплегия обусловлена придавливанием про­тивоположной ножки мозга к краю вырезки мозжечкового на­мёта. Дыхание при этом может оставаться нормальным, однако в ряде случаев развивается центральная нейрогенная гипервен­тиляция. Часто наблюдается децеребрационная поза (руки вы­тянуты вдоль туловища и ротированы внутрь), которая возника­ет спонтанно или в ответ на болевое раздражение.
3. Дальнейшее увеличение ВЧД сопровождается нарастанием стволовой симптоматики: расширяются оба зрачка, утрачивают­ся стволовые рефлексы (в первую очередь окулоцефалический и вестибулоокулярный рефлексы, что проявляется отсутствием феномена «кукольных глаз» и реакции глазных яблок на введе­ние в уши ледяной воды), появляются периодическое (судорожное) дыхание, двусторонняя децеребрационная ригидность. На этой стадии лечение, как правило, уже неэффективно.
Центральный синдром вклинения.
1. Давление в этом случае направлено центрально (на диэнцефальную область), а не латерально, как при вклинении крючка. Первые признаки — сонливость, изменение поведения. Дыхание чаще остаётся нормальным, хотя отмечаются частые глубокие вдо­хи и зевота. Иногда развивается дыхание Чейна—Стокса. Стволо­вые функции не нарушены. Зрачки сужены, но реагируют на свет. Возможны плавающие движения глаз. Как правило, выявляются двустороннее оживление сухожильных рефлексов, рефлекс Бабинского и повышение тонуса конечностей. При прогрессировании процесса появляется декортикационная поза (руки согнуты в локтевых суставах и пронированы, ноги разогнуты).
2. Вовлечение верхних отделов ствола мозга проявляется дву­сторонним расширением зрачков, нарушением окулоцефалического и вестибулоокулярного рефлексов. Час­то наблюдается центральная нейрогенная гипервентиляция. Декортикационная поза сменяется децеребрационной. Темпе­ратура тела колеблется в широких пределах.
3. Дальнейшее развитие симптоматики приводит к утрате всех стволовых функций, атаксическому дыханию. Затем наступают апноэ и смерть.
Синдром задней черепной ямки.
1. Объёмные образования задней черепной ямки могут не только сдавливать ствол мозга, но и смещать мозговые структу­ры вверх, вызывая их вклинение в вырезку мозжечкового намё­та. В этом случае развивается блокада обходящей цистерны и сильвиева водопровода, которая приводит к гидроцефалии и проявляется оглушением и комой.
2. Сдавление среднего мозга проявляется парезом взора вверх, а вовлечение моста — поражением отводящего (VI) нерва, пла­вающими движениям глазных яблок и другими глазодвигатель­ными нарушениями. Кроме того, вместо анизокории наблюда­ются фиксированные (не реагирующие на свет), средних разме­ров зрачки.
3. Сдавление миндалинами мозжечка пирамид продолговатого мозга приводит к развитию двухсторонней пирамидной симптоматики, апаллическому состоянию, дыхательным расстройствам.
Описанные синдромы развиваются в течение нескольких минут или часов, в зависимости от первичного процесса. Синд­ром вклинения крючка более характерен для таких объёмных поражений, как внутримозговое кровоизлияние, субдуральная гематома или опухоль. Центральное вклинение чаще наблюда­ется при диффузных процессах (например, при синдроме Рейе или острой гидроцефалии). Синдром задней черепной ямки встречается при объёмных процессах в этой области.