ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МОЗГОВОГО СТВОЛА

Кровоснабжение мозгового ствола осуществляется вертебрально-базилярной сосудистой системой, образуемой позвоночны­ми и основной артериями и их ответвлениями.
Позвоночные артерии, которые являются ветвя­ми подключичных артерий, поднимаются к стволу мозга через отверстие в поперечных отростках верх­них шейных позвонков. На уровне нижней части моста позвоночные артерии соединяются и образу­ют основную артерию, которая затем поднимается и разделяется на две задние мозговые артерии (ЗМА) на уровне верхней границы моста. Каждая позвоноч­ная артерия до образования основной артерии отда­ет ряд ветвей, включая заднюю спинальную артерию, заднюю нижнюю мозжечковую артерию (ЗНМА) и переднюю спинальную артерию. Эти спинальные артерии кровоснабжают верхнешейный отдел спин­ного мозга, тогда как ЗНМА кровоснаб­жает латеральную часть продолговатого мозга и моз­жечок. Окклюзия этой артерии приводит к развитию синдрома поражения заднелатеральных отделов продолговатого мозга Валленберга—Захарченко.
Основная артерия отдает несколько ветвей: перед­нюю нижнюю мозжечковую артерию (ПНМА), ла­биринтную артерию, мостовые ветви и верхнюю мозжечковую артерию. Окклюзия этих ветвей при­водит к развитию характерных синдромов пораже­ния мозгового ствола. Венозная система ствола мозга и мозжечка пред­ставлена дуральными венозными синусами задней черепной ямки.
Позвоночные артерии берут начало от подключичных артерий, которые в свою очередь ответвляются справа— от плечеголовного ствола, а слева— не­посредственно от дуги аорты. Различают экстрак­раниальную и интракраниальную части позвоночных артерий. Исследованиями последнего времени доказана важная роль эк­стракраниальных отделов позвоночных артерий в генезе наруше­ний кровообращений мозгового ствола, что усилило внимание клиницистов к анатомии этих сосудов. Е. В. Шмидт и соавт. (1976) в пределах экстракраниально­го отдела позвоночной артерии различают три отрезка. Началь­ный отрезок включает в себя часть сосуда, идущий от места образования его позади общей сонной артерии, вдоль наруж­ного края длинной мышцы шеи до вхождения в костный ка­нал, формируемый отверстиями поперечных отростков CVI-CVII шейных позвонков, что уже соответствует шейному отрезку артерии. Факторами компрессии позвоночных артерий на уровне шейного отрезка могут служить остеофиты в области костных отверстий позвоночников, смещения их тел, подвывихи в меж­позвоночных суставах.
Прекраниальный отрезок позвоночной артерии начинается по выходе ее из костного канала II шейного позвонка, где артерия отходит кнаружи и затем, миновав отверстие поперечного отро­стка атланта, огибает боковую массу атланта в горизонтальной плоскости и направляется назад, а затем вверх и вперед. Перфо­рировав атланто-окципитальную мембрану, позвоночная арте­рия входит затем в полость черепа через большое затылочное от­верстие. Таким образом, в пределах прекраниального отрезка позвоночная артерия совершает четыре изгиба в различных плос­костях. Физиологическое значение этих изгибов заключается в погашении пульсовой волны и в стабилизации мозгового крово-тока, что аналогично роли сифона внутренней сонной артерии по отношению к передней и средней мозговым артериям.
В полости черепа позвоночные артерии следуют поначалу по боковым поверхностям продолговатого мозга, затем, постепен­но сближаясь, располагаются между передней его поверхностью и блюменбаховым скатом. У заднего края варолиева моста обе парные позвоночные артерии сливаются в общий ствол— основ­ную или базилярную артерию.
В своем интракраниальном отделе позвоночные артерии пос­ледовательно отдают ряд ветвей: предние и задние спинальные артерии, нижнюю заднюю мозжечковую артерию и многочисленные аа. sulci. Спинальные артерии имеют нисходящее направление, при этом в строении передних спинальных артерий имеется ряд примечательных особенностей, на которые впервые указал М.А. Захарченко (1930). Спускаясь вниз и навстречу друг другу по передней поверхности продолговатого мозга, они на уровне его нижних отделов сливаются в общую переднюю спинальную артерию. Таким образом на передней поверхности продолговатого мозга образуется характерный артериальный ромб, по предложению М. А. Захарченко носящий название бульбарного артериально­го кольца— в последнее время часто именуемого ромбом Захарченко). Верхними сторонами этого сосудистого ромба служат конечные отрезки позвоночных арте­рий, образующих на вершине ромба его продолжение в виде ос­новной артерии, нижними— передние спинальные артерии, причем вершина нижнего острого угла ромба имеет продолже­ние в виде передней спинальной срединной артерии.
К длинной оси сосудистого ромба Захарченко от боковых его граней, т.е. от позвоночных и передних спинальных артерий, отходят многочисленные аа. sulci. Достигнув сагиттальной оси продолговатого мозга, они направляются внутрь мозгового ве­щества, совершая при этом поворот под прямым углом.
Основная артерия образуется, как уже упоминалось, у задне­го края варолиева моста из позвоночных артерий правой и левой сторон, идет строго сагиттально по передней поверхности мос­та, прилежа к Блюменбахову скату. Направляясь вперед и вверх, основная артерия на уровне переднего края варолиева моста за­канчивается, разделяясь на две ветви— задние мозговые артерии. От основной артерии последовательно отходят парные ниж­ние передние артерии мозжечка, внутренние слуховые артерии, 4-6 пар парамедианных артерий и верхние артерии моз­жечка. Иногда от основной артерии от­ходит также непарная средняя мозжечковая, кровоснабжающая в стволе каудальную часть ос нования варолиева моста, корешки V, VII и VIII черепно-моз­говых нервов.
Нижняя передняя мозжечковая артерия снабжает кровью дорзальные и боковые отделы каудальной части варолиева моста, среднюю ножку и зубчатое ядро мозжечка.
Верхняя артерия мозжечка после своего отхождения от основ ной артерии на ее оральном конце огибает ножки мозга, уча­ствуя в их кровоснабжении и васкуляризации орального отдела варолиева моста, и разветвляется большинством своих ветвей по верхней поверхности мозжечка. Кроме того, верхняя артерия мозжечка принимает участие в образовании сосудистого сплете­ния четвертого желудочка.
В своем переднем отделе основная артерия образует парные задние мозговые артерии (аа. сегеЬп ройепогез). Они огибают ножки мозга снизу и снаружи, направляясь вверх и назад, к дор-со-латеральным поверхностям затылочных долей больших полу­шарий мозга. Задние мозговые артерии участвуют в кровоснаб­жении ножек мозга, а также ядер большого мозга, затылочных и височных долей, сосудистых сплетений третьего и боковых же­лудочков. Посредством задних соединительных артерий они вклю­чены в систему анастомозов виллизиева круга — артериального круга основания мозга, соединяющего каротидную и вертебро-базилярную сосудистые системы головного мозга.
Из всего вышесказанного вытекает, что позвоночные и ос­новная артерии целиком обеспечивают кровоснабжение ствола головного мозга. Все отходящие от них на разных уровнях арте­рии могут быть разделены на три группы (Фуа, 1925). Наиболее короткие, так называемые парамедианные артерии, отходят непосредственно от стволов основной и позвоночной артерий, а также от передних спинальных и частью— от нижних мозжечковых артерий. Как это видно из схемы Фуа (см. рис. ), параме­дианные артерии кровоснабжают основание мозга с проходя­щими здесь пирамидными путями и нисходящими волокнами корешков черепно-мозговых нервов, внутренние отделы меди­альной петли и в дорзальных отделах— сагиттально располо­женные ядра черепно-мозговых нервов. Типичным примером парамедианного синдрома можно назвать синдром Джексона (описываемый ниже), сопровождающийся поражением ядра подъязычного нерва. По мнению Г. Лазорта (1961) при заку­порке парамедианных артерий возможно преимущественное страдание внутренней части пирамидного пучка, что чески выражается преобладанием пареза на руке. Таким обра­зом, монопаретический тип пирамидного нарушения, считаю­щийся классическим выражением коркового или близкого к коре поражений мозга, может возникать также и при стволовой ло­кализации очага.
Далее выделяют короткие и длинные огибающие (или круго­вые) артерии, кровоснабжающие соответственно боковые терри­тории ствола мозга и область покрышки. При так называемых бо­ковых или латеральных синдромах поражения ствола, развиваю­щихся вследствие вовлечения в патологический процесс коротких огибающих артерий, двигательные и чувствительные проводнико­вые нарушения выражены приблизительно в равной степени.
Короткими огибающими артериями являются: для среднего мозга— задние ворсинчатые артерии, для варолиева моста— 4-6 пар коротких боковых артерий, ответвляющихся от основной, а также ветви верхней мозжечковой артерии, отходящие от нее в средней части, на уровне желобка между верхней мозжечковой ножкой и задним двухолмием. По предложению Д. К. Богор-динского (1958) эти ветви верхней мозжечковой артерии носят название артерий покрышки перешейка мозга, их поражение вызывает очаги размягчения в латераль­ном отделе покрышки варолиева моста и сочетание в верхней мозжечковой ножке на той же стороне.
Короткими огибающими артериями продолговатого мозга яв­ляются артерия латеральной, отхо­дящая от каудального отдела основной артерии и отдающая к задне-боковым отделам продолговатого мозга 4-5 ветвей, а так­же иногда отдельные ветви задненижней мозжечковой артерии.
При поражении длинных огибающих артерий мозгового ство­ла страдают дорзальные отделы покрышки и верхние части его боковых масс (дорзальные синдромы). При этом прежде всего обнаруживаются нарушения чувствительности, нередко аль­тернирующего характера, за счет одновременного страдания проводниковых структур медиальной петли и чувствительного ядра тройничного нерва, как это, например, имеет имеет место при синдроме Валленберга-Захарченко. В патологический процесс могут вовлекаться также структуры заднего продольного пучка, что влечет за собой появление нистагма и парез взора. Двигательные проводниковые рас­стройства при дорзальных синдромах практически не имеют места.
К длинным огибающим артериям на уровне продолговатого мозга относят задненижнюю мозжечковую артерию; варолиева моста— передненижнюю мозжечковую (для каудальной части моста) и ветви верхней мозжечковой артерии; на уровне средне­го мозга— верхнюю мозжечковую с отходящей от нее задней четверохолмной артерией, заднюю моз­говую артерию с ее ветвями и переднюю ворсинчатую артерию. Следует заметить, что отдельные функционально важные об­разования мозгового ствола, в частности, среднего мозга, кровоснабжаются одновременно несколькими крупными артерия­ми. Так, например, четверохолмие получает кровь из ветвей задних мозговых артерий (уже упоминавшаяся передняя четверохолмная артерия, дающая также ветви к медиальному коленча­тому телу и ножке мозга своей стороны) и от ветвей верхних мозжечковых артерий, отходящих от оральной части основной (задняя четверохолмная и задняя ворсинчатая артерии).