КОНЕЧНЫЙ МОЗГ.КОРА БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ДОЛИ МОЗГА. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ. ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ.

КОНЕЧНЫЙ МОЗГ.
КОРА БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ДОЛИ МОЗГА. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ. ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ.
Головной мозг (конечный мозг) разделяется на два полушария (правое и левое), имеющие три поверхности: конвекситальная (выпуклая), медиальная (внутренняя), базальная. В каждом полушарии различают четыре доли головного мозга: лобная, височная, теменная, затылочная. В процессе фило- и онтогенеза, по мере увеличения массы интегративной коры, височные доли смещаются кпереди. Вследствие этого формируется боковая щель, полностью закрывающая извилины островка височной доли, составляющие пятую долю головного мозга (извилины Гешля). Задней покрышкой (operculum) боковой щели являются лобные и теменные извилины. Лимбическая доля Брока считается шестой долей полушарий мозга. Базальную часть лобной доли выделяют в самостоятельную седьмую (орбитальную) долю головного мозга.
КОРА БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Самую большую часть конечного мозга составляют мозговая кора и ее белое вещество. В соответствии с различиями в архитектонике тканевых составляющих мозга (нейроны, миелиновые волокна, кровеносные сосуды), мозговая кора разделена на множество полей. Цитоархитектонические поля головного мозга по Бродману пронумерованы в порядке их изучения, и эта нумерация не имеет никакого отношения к функциональным свойствам полей.
Кора больших полушарий головного мозга содержит нервные клетки двух основных видов: пирамидные и веретенообразные, являющиеся эфферентными (центробежными), и гранулярные клетки, получающие афферентные (центростремительные) импульсы.
С поверхности коры различают шесть слоев нейронов: первый - молекулярный, второй – наружный гранулярный, третий – наружный пирамидный, четвертый - внутренний гранулярный, пятый - внутренний пирамидный, шестой – мультиформноклеточный, слои коры.
Первый, молекулярный, слой содержит небольшое число мелких нейронов (клетки Кахала). Дендриты клеток идут тангенциально внутри первого слоя, аксоны – направляются к белому веществу. Нейроны молекулярного слоя получают импульсы из пирамидных и веретенообразных клеток других корковых полей полушария.
Второй, наружный гранулярный, слой содержит гранулярные клетки небольших размеров, между которыми находятся мелкие пирамидные клетки. Дендритные контакты происходят в пределах этого слоя.
Третий, наружный пирамидный, слой состоит из пирамидных клеток с широким основанием. Часть дендритов, отходящих от верхнего края клеток, идет в первый молекулярный слой. Остальные дендриты расположены радиально и ветвятся в наружном пирамидном слое. Аксоны пирамидных клеток направляются к белому веществу, где идут как проекционные, ассоциативные или комиссуральные волокна.
Четвертый, внутренний гранулярный, слой аналогичен второму, наружному гранулярному слою. Нейроны получают импульсы в основном по таламокортикальным путям. Как и в наружном гранулярном слое, здесь находятся многочисленные релейные станции с системами обратной связи. Волокна внутреннего гранулярного слоя в основном расположены тангенциально, и образуют наружную полоску Байларгера.
Пятый, внутренний пирамидный, слой. Пирамидные клетки этого слоя средних и больших размеров. В коре прецентральной извилины находятся гигантские пирамидные клетки (клетки Беца). Аксоны этих клеток, окруженные особенно толстыми миелиновыми оболочками, образуют кортиконуклеарные (корковоядерные) и кортикоспинальные пути. Пятый слой содержит также тангенциально идущие миелиновые волокна, которые образуют внутреннюю полоску Байларгера.
Шестой, мультиформноклеточный слой. Нейроны шестого слоя представлены измененными пирамидными клетками, треугольными и веретенообразными клетками. Отходящие от нервных клеток волокна соединяют этот слой с другими корковыми областями и с подкорковыми ядрами.
Таким образом, афферентные волокна исходят из таламуса и из других участков коры в виде проекционных волокон и заканчиваются на гранулярных клетках второго и четвертого слоя коры. Эфферентные волокна (аксоны) пирамидных клеток пятого слоя идут через внутреннюю капсулу к таламусу, полосатому телу, ядрам ствола и спинному мозгу. Другие эфферентные волокна являются ассоциативными и комиссуральными волокнами и связаны с прочими корковыми областями.
Белое вещество головного мозга представлено волокнами, соединяющими кору и подкорковые центры (проекционные волокна), корковые области в пределах одного полушария (ассоциативные волокна), корковые центры между двумя полушариями (комиссуральные волокна).
СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ ВЫСШЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Агнозия (от греч. gnosis – знание) способность узнавать раздражения или стимулы, возникающие при внешних или внутренних событиях): нарушение процессов узнавания при сохранности общей и специальной (зрительной, слуховой, и др.) чувствительности и сознания. При агнозии «простые» виды чувствительности сохранены. Нарушается сложная аналитико-синтетическая деятельность анализаторных систем.
Виды агнозий:
· зрительная (оптическая) агнозия (неузнавание предметов или их изображений) – развивается при грубых поражениях наружной поверхности затылочной доли доминантного полушария. Выделяют основные формы зрительной агнозии:
Ø апперцептивная – больной воспринимает отдельные признаки предмета или его изображения, но не может в целом определить его (при поражении наружных участков коры затылочных долей);
Ø симультанная – больной видит и узнает только один предмет; при последовательном просматривании и анализе может распознать предъявленное изображение (при поражении наружных участков коры затылочных долей);
Ø ассоциативная – больной отчетливо воспринимает предметы в целом и целые изображения, но не узнает и не может назвать их (при поражении ассоциативных волокон);
· слуховая(акустическая) агнозия (утрата способности различать характерные предметные звуки) – развивается при двустороннем поражении височной доли (извилины Гешля). Один из вариантов слуховой агнозии – амузия (нарушение узнавания знакомых мелодий) – при поражении преимущественно височной доли недоминантного полушария;
· вкусовая агнозия (утрата способности идентифицировать вкусовые ощущения) – возникает только при двустороннем поражении медиобазальных отделов коры височных долей;
· обонятельная агнозия (утрата способности идентифицировать запахи) – встречается редко, возникает при двустороннем поражении медиобазальных отделов коры височных долей;
· астереогнозия (нарушение узнавания знакомых предметов без зрительного контроля, путем ощупывания, при сохранности общей чувствительности) – возникает при поражении верхней теменной дольки, преимущественно доминантного полушария;
· аллохейрия (субъективная локализация наносимого раздражения в симметричном участке контралатеральной стороны) - очаг поражения в теменной доле преимущественно недоминантного полушария. Аллохейрию рассматривают как частный вариант анозогнозии;
· пальцевая агнозия (невозможность различать и идентифицировать пальцы) – очаг поражения в задних отделах межтеменной корковой полоски преимущественно недоминантного полушария;
· аутотопагнозия (расстройство ориентировки в собственном теле и нарушение узнавания его частей, или искаженное восприятие своего тела – псевдомелия или полимелия: ощущение ложных конечностей, движущихся или неподвижных, наличия третьей руки или ноги и др.) – преимущественно развивается при поражении теменной доли (в большей степени - задних отделов межтеменной корковой полоски) недоминантного полушария, и часто сочетается с анозогнозией;
· прозопагнозия (неузнавание лиц или их фотографий) и односторонняя пространственная агнозия (игнорирование восприятий в левой половине зрительного поля) – при поражении вторичной зоны затылочно-теменной области недоминантного полушария;
· ахронагнозия (расстройство узнавания времени, ориентировки во времени) – при поражении теменной доли преимущественно недоминантного полушария;
· анозогнозия (отсутствие представления о своей болезни; неосознание наличия нарушений чувствительности, движения, зрения и др.) – очаг поражения в теменной доле преимущественно недоминантного полушария.
Аграфия – утрата способности правильно писать при сохранности двигательной функции верхней конечности. Больной понимает обращенную к нему устную речь и не теряет навыка чтения. Моторная афазия и аграфия представляют собой виды апраксии. «Изолированная» аграфия может возникнуть при ограниченном очаговом поражении заднего отдела средней лобной извилины (рядом с проекцией пирамидных путей для правой верхней конечности) доминантного полушария. В более легких случаях выявляются пропуски или замена слов (вербальная параграфия), пропуски или замена букв (литеральная параграфия). Для больного затруднены письмо под диктовку, копирование заданного текста, написание сочинения на заданную тему. Аграфия обычно сопутствует алексии, моторной и сенсорной афазии.
Акалькулия – нарушение способности производить арифметические действия, нарушение счета. Развивается при очаге поражения в области угловой извилины доминантного полушария.
Алексия – расстройство чтения и понимания прочитанного, утрата способности понимания написанного. «Изолированное» развитие алексии может наблюдаться при поражении угловой извилины доминантного полушария. Одновременно утрачивается и способность письма, но не достигающая уровня полной аграфии, как при поражении лобной доли. Больной при письме неправильно пишет слова, а иногда и буквы (до полной бессмысленности написанного). Алексия является одним из видов зрительной агнозии.
Апраксия (от греч. praxis – действие; праксия – сложное произвольное и целенаправленное движение, сформировавшееся в онтогенезе): нарушение целенаправленных движений (навыков) при отсутствии признаков паралича и инкоординации движений (расстройство сложных действий при сохранности элементарных движений). Произвольные целенаправленные движения формируются и реализуются при сохранности составляющих компонент: 1 – кинестетическая (афферентная) основа движений; 2 – кинетическая (эфферентная) основа движений; 3 – зрительно-пространственная ориентация движений; 4 – программирование движений. При расстройстве любого механизма организации сложного движения развивается апраксия. При апраксии наблюдается утрата навыков, выработанных в процессе индивидуального опыта, сложных целенаправленных действий (символической жестикуляции, бытовых и профессиональных действий). Больные не могут причесаться, застегнуть пуговицы, есть ложкой, зажечь спичку и т.д. при отсутствии у них пареза, гиперкинеза, атаксии или сенсорной афазии, затрудняющих выполнение и понимание задания. Нарушается последовательность действий, появляются лишние ненужные движения (парапраксии), или больной застревает на каком-либо одном движении (персеверация). Апраксия часто сочетается с гностическими (нарушение узнавания окружающего) и афатическими (нарушение понимания речи) расстройствами. Очаги поражения при патоморфологическом исследовании обнаруживают в нижней теменной дольке, преимущественно доминантного полушария. В клинической неврологической практике выделяют несколько основных видов апраксий: моторная, идеаторная, пространственная, конструктивная, кинестетическая (афферентная), оральная, лобная.
Афферентная (кинестетическая) апраксия возникает при нарушении кинестетической основы движения. Наблюдается при поражении постцентральной извилины и прилежащих отделов. Вследствие этого прерывается поток дифференцированных импульсов, обеспечивающих направление движения и последовательное включение в двигательных акт строго определенных групп мышц. Движения становятся малодифференцированными, утрачивают «виртуозность». Развивается «афферентный парез». Больному трудно определить положение руки - апраксия позы; воспроизвести различные положения пальцев («кольцо», «палец на палец»); испытывает затруднения при действии с предметами (берет иголку, как большой предмет, испытывает затруднения при застегивании пуговиц) и, особенно, при воспроизведении действий без предметов («размешать сахар в стакане», «открыть дверь ключом»). Письмо нарушено. Произвольные движения больной может выполнять только при постоянном зрительном контроле. При поражении нижних участков постцентральной извилины доминантного полушария подобные расстройства возникают в мускулатуре рта - оральная апраксия: больной не может найти позиций речевого аппарата, нужных соответствующих звуков, смешивает близкие по артикуляции звуки, не может придать нужное заданное положение губ, языка («не может вытянуть губы трубочкой, свистнуть, подпереть языком изнутри щеку, послать воздушный поцелуй» и т.д.). Оральная апраксия часто сочетается с моторной афферентной афазией.
Идеаторная апраксия («апраксия замысла») обусловлена утратой плана или замысла сложных действий. Нарушается последовательность отдельных движений, невозможность выполнения ряда словесных заданий («на просьбу показать как закуривают папиросу, больной чиркает папиросой по спичечному коробку, потом достает спичку и протягивает ее ко рту» и др.), символических жестов. Больной утратил навыки «погрозить пальцем», «отдать воинское приветствие» и др. При этом, сохранена способность повторения и подражания действиям исследующего. Идеаторная апраксия развивается при поражении надкраевой извилины теменной доли доминантного полушария, всегда двусторонняя.
Конструктивная апраксия развивается при поражении угловой извилины теменной доли доминантного полушария, двусторонняя. У больных прежде всего затруднено правильное «направление» действий. Больному трудно конструировать целое из частей. Он не может построить заданную геометрическую фигуру из спичек или палочек (ромб, треугольник, квадрат и др.), кубиков, не может расположить в должном порядке буквы, цифры и т.д.
Пространственная апраксия возникает при поражении нижней теменной дольки доминантного полушария. Больному трудно построить геометрическую фигуру из спичек; разместить предметы в пространстве («расческу положить слева от часов», «авторучку разместить под часами» и т.д.); касаться одной рукой уха, а другой гладить живот. Больной не может придать выпрямленной кисти горизонтальное или фронтальное положение, попасть в нужную точку; испытывает затруднения при одевании, нахождении своей палаты. При письме затруднено правильное соотнесение части сложно построенных букв, наблюдаются признаки зеркального письма.
Пространственно-конструктивная апраксия – нарушение пространственных соотношений при выполнении сложных двигательных актов. Возникает при очагах поражения на стыке теменной, височной, затылочной долей. Больной не может нарисовать ориентированное в пространстве изображение; нарисовать расположение Москвы, Иркутска, Каспийского моря по отношению к Волге, Владивостока относительно Москвы; не может показать, где на циферблате часов должны находиться цифры 3, 6, 12; не в состоянии начертить план комнаты.
Моторная апраксия («апраксия выполнения» Дежерина) характеризуется нарушением спонтанных действий, действий по заданию и по подражанию. Возникает при поражении нижней теменной дольки доминантного полушария. Она часто односторонняя. Может ограничиваться половиной тела. Один из вариантов моторной апраксии наблюдается при поражении мозолистого тела. Вследствие прерывания путей из левой нижней теменной дольки в правое полушарие, развивается апраксия левой руки.
Лобная апраксия развивается при поражении полюса лобной доли. При поражении лобной доли происходит распад навыков сложных движений и программы действий с нарушением спонтанности и целенаправленности. В клинической картине наблюдается затруднение программирования действий и возможности формулирования задачи с нарушением контрольных функций (сличение эффективности результата действия с поставленными задачами и замыслом). Сложное завершенное действие распадается на импульсивные моторные фрагменты. Выявляется инертная моторная стереотипия – персеверации (многократное повторение больным одних и тех же простых действий) и эхопраксии (повторение действия обследующего вместо выполнения задания). Больной испытывает затруднения при выполнении нетипичных запрограммированных действий («в ответ на один стук поднять правую, а в ответ на два стука – левую руку» и т.д.). Утрачивается связь с исходным намерением (больной «идет в туалет и мочится рядом с писсуаром», «зажигает спичку и подносит ее к своему рту», вместо выполнения задания «зажечь спичку и дать прикурить исследующему» и т.д.). При поражении премоторных отделов лобной доли доминантного полушария страдает кинетическая основа движений. Нарушается организация двигательного акта во времени, своевременное торможение и прекращение функционирования отдельных звеньев этого акта. Затруднено выполнение больным последовательности серии движений, утрачиваются навыки печатания на машинке, игры на музыкальных инструментах.
Афазия (от греч. fasis – высказывание; речь – филогенетически новая функция головного мозга, являющаяся специфической формой деятельности человека, возникшей как средство общения): нарушение речи. Выделяют варианты (классификация) афазий: моторная, сенсорная, амнестическая, семантическая, смешанная (тотальная).
Моторная афазия - нарушение всех компонентов экспрессивной речи (процесс высказывания в виде активной устной речи или самостоятельного письма), спонтаная речь невозможна. Больной произносит сохранившиеся в памяти единичные слова или слоги, повторяя их – речевой эмбол.
· корковая (произвольная речь, повторение слов, чтение вслух и произвольное письмо отсутствуют, понимание речи и письма сохранено) – локализация очага в центре Брока (задний отдел нижней лобной извилины доминантного полушария);
· проводниковая (произвольная речь, повторение слов, чтение вслух отсутствуют или затруднены, понимание письма и речи, произвольное письмо сохранены)- при поражении центробежных или центростремительных волокон к центру Брока;
· транскортикальная (произвольная речь и письмо затруднены; повторение слов, чтение вслух, понимание письма и речи сохранены) – при поражении ассоциативных волокон.
Сенсорная афазия - утрата сенсорных образов слов, сформировавшихся и накопившихся в процессе онтогенеза; в основе лежит нарушение фонематического слуха, т.е. слуха на смыслоразличительные признаки языка. У больных нарушен анализ звукового состава слова, появляются литеральные (подмена или перестановка слогов) и вербальные (замена слов другими, близкими по звучанию или смыслу, словами) парафазии.
· корковая (понимание обращенной и собственной речи, повторение слов, спонтанное письмо, письмо под диктовку, чтение вслух отсутствуют или затруднены; речь многословна (логоррея) и представляет собой непонятный набор слов и фраз; парафазии (вместо надлежащих слов больной произносит другие, иногда сходные по звуку) – локализация очага в центре Вернике (средние и задние отделы верхней височной извилины доминантного полушария);
· подкорковая понимание речи, повторение слов, письмо под диктовку нарушены; чтение вслух, спонтанное письмо, списывание и понимание написанного сохранены – очаг поражения локализуется в прилежащем к коре (центра Вернике) белом веществе.
Амнестическая афазия - нарушение подбора нужного названия для определенного конкретного предмета. В речи больного мало имен существительных и много глаголов. Возможность описания предмета и понимание его значения (предназначения) сохранены. Развивается при поражении нижних отделов теменной и задних отделов височной областей доминантного полушария.
Семантическая афазия - нарушение понимания смыслового значения порядка слов в предложении, понимания смысла предложений, выраженного с помощью сложных логико-грамматических конструкций. Очаг поражения в теменно-височных отделах доминантного полушария.
Метаморфопсия – нарушение правильного узнавания контуров предметов, которые представляются больному изломанными и исковерканными, чрезмерно большими или малыми. Возникает при легких поражениях наружной поверхности затылочной доли доминантного полушария.
Скотомы – островковые дефекты зрения в обоих одноименных противоположных квадрантах. Обусловлены развитием мелких очагов поражения в области зрительного проекционного поля. В более легких случаях поражения наблюдается выпадение цветовых ощущений в противоположных полях зрения и понижение зрения – гемиамблиопия.
СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ДОЛЕЙ МОЗГА

Лобная доля
Лобная доля расположена кпереди от центральной (роландовой) борозды. В ней различают лобный полюс, верхнюю, среднюю, нижние, прецентральную, прямую и глазничные извилины. С точки зрения топической диагностики в лобной доле выделяют: задний. средний. передний (лобный полюс) отделы, нижнюю поверх­ность или основание лобной доли, прецентральную извилину.
Патологические очаги в заднем отделе верхней лобной извилины вызывают нарушение статической координации. Больной падает на сторону, противоположную очагу поражения, раздражение в этой области вызы­вает приступы фокальной эпилепсии в виде содружественного пово­рота глаз, головы и туловища в противоположную сторону.
Патологические процессы в заднем отделе нижней лобной изви­лины левого полушария (центр моторной речи Брока) вызывают синд­ром моторной афазии. Клиническая картина моторной афазии варь­ирует в зависимости от расположения очага: 1) корковая моторная афазия; 2) проводниковая моторная афазия; 3) транскортикальная моторная афазия.
Патологические процессы в заднем отделе лобной доли левого полушария вызывают акинетическую форму апраксии, проявляющуюся тем, что больные без внешних побуждений не производят никаких движений, действий. При деструктивных процессах в этой области наблюдается паралич взора в сторону, противоположную очагу. Глаза при этом "смотрят на очаг поражения".
Патогномоничными симптомами поражения среднего отдела лобной доли являются расстройства психики: мория (дурашливость), пуэрилизм (детскость), нарушение этических и эстетических поня­тий, больные неопрятны, неряшливы; нарушения волевых и интеллек­туальных процессов: снижение внимания, памяти и общего психичес­кого тонуса, вялость и медлительность мышления, его примитив­ность, невозможность усвоить сложные понятия. К характерным осо­бенностям этого синдрома относится отсутствие инициативы ко вся­кому движению.
Важным симптомом поражения лобного полюса является нарушение координации на противоположной стороне, но в менее выражен­ной форме. чем при поражении мозжечка.
Патологические процессы, локализующиеся на нижней поверхности лобной доли, вызывают такую же клиническую картину, как и при поражениях среднего отдела лобной доли и лобного полюса. Не­редко ранними признаками патологического процесса в этой области являются только гипосмия или аносмия на стороне очага. При распространении про­цесса кзади присоединяется первичная атрофия диска зрительного нерва на стороне очага (давление на зрительный нерв) и наличие застойного диска зрительного нерва на противоположной стороне – синдром Фостера-Кеннеди.
Прецентральная извилина является двигательной областью коры большого мозга. Патологические процессы в прецентральной изви­лине клинически выражаются нарушением произвольной двигательной функции - параличами или парезами. Характерным признаком корко­вых нарушений моторики является моноплегический тип паралича.
Раздражение двигательной области коры большого мозга вызы­вает фокальные Джексоновские моторные эпилептические припадки. Эти припадки (Джексоновская эпилепсия) выражаются клоническими или тонически-клоническими судорогами, стереотипно начинающимися с определенного участка тела.
Височная доля
Височная доля расположена книзу от боковой (сильвиевой) бо­розды. Последняя отделяет ее спереди от лобной, а сзади от те­менной доли. На наружной поверхности височной доли имеются три извилины: верхняя, средняя и нижняя. На верхней поверхности ви­сочной доли, в задней ее части различают две-три поперечные из­вилины (Гешля) - слуховая корковая область. На медиальной по­верхности височной доли находится извилина около морского конька. оканчивающаяся кпереди крючком (uncus). Здесь находятся вкусовая и обонятельная корковые области.
В глубине височной доли к корковым зрительным центрам про­ходят зрительные пути, которые могут вовлекаться в патологические процессы, что вызывает вначале квадрантную (верхнеквадрантную) гемианопсию, переходящую затем в полную гомонимную гемианопсию противоположных полей зрения.
Одностороннее поражение височной доли, в частности корковой области слуха, не влечет за собой понижения слуха. Раздражение слуховой корковой зоны вызывает шум, гудение в ушах, слуховые галлюцинации.
При поражении средних и задних отделов верхней височной из­вилины левого полушария (центр сенсорной речи Вернике) отмечается сенсорная афазия. Различают корковую и подкорковую сенсорную афазию. При сенсорной афазии больной слышит сказанное слово, но не понимает его смысла (словесная глухота), не понимает собственной речи, говорит много (логоррея), речь представляет собой непонят­ный набор слов и фраз.
Поражение височной доли на границе с нижней теменной долькой проявляется в виде амнестической афазии: больной не может вспомнить ("найти") слово для обозначения предмета, забыл имена существительные. Ирритативные процессы в этой области проявляются в виде слуховых галлюци­наций, вестибулярно-корковых головокружений.
Патологические процессы теменно-височных отделов доминантного полушария вызывают появление семантической афазии.
Очаги поражения в области крючка вызывают нарушение обоняния в виде обонятельной агнозии (утрата способности различать отдельные запахи при относительной сохранности обонятельной функции ). Раздражение этого отдела вызывает обонятельные галлюцинации.
Диффузное поражение височной доли сопровождается резким ос­лаблением памяти в виде патологической забывчивости. Иногда при поражении височной доли отмечаются особые состояния, при которых окружающие предметы кажутся нереальными и далекими, и в то же время где-то виденными.
Теменная доля
В теменной доле выделяют постцентральную извилину. Через всю теменную долю, разделяя ее на две теменные дольки, верхнюю и нижнюю - проходит теменная борозда. Нижняя теменная долька в свою очередь делится на надкраевую и угловую извилины.
Постцентральная извилина, а также верхняя теменная долька являются чувствительной областью коры большого мозга. Здесь за­канчивается третий нейрон поверхностной и глубокой чувствитель­ности.
При поражении постцентральной извилины чувствительность нарушается на ограниченных участках тела. Раздражение постцентральной извилины вызывает фокальную Джексоновскую сенситивную (сенсорную) эпилепсию, что выражается в парестезиях, стереотипно начинающихся в определенных участках тела.
Процессы, развивающиеся в передних отделах верхней теменной дольки, сопровождаются расстройством стереогноза в конечностях противоположной стороны, но без заметного нарушения чувствитель­ности .
Вовлечение в процесс надкраевой извилины доминантного полушария вызывает двустороннюю моторную апраксию (потеря способности со­вершать привычные действия, приобретенные в процессе жизни).
При поражении угловой извилины доминантного полушария наб­людается алексия - потеря способности узнавания письменных зна­ков, аграфия (нарушение письма), цифровая агнозия, акалькулия (утрата способности к элементарным математическим вычислениям).
Очаги поражения в задних отделах межтеменной корковой по­лоски преимущественно недоминантного полушария обусловливают симптомы анозогнозии и аутотопагнозии с нарушением схемы тела: больной не различает сторон, плохо ориентируется относительно частей собс­твенного тела. Этому иногда сопутствует агнозия пальцев (больные неправильно показывают или называют отдельные пальцы).
Затылочная доля
В затылочной доле различают три поверхности: верхнебоковую, внутреннюю и нижнюю.
На внутренней поверхности полушария затылочная доля предс­тавлена клиновидной долькой, ограниченной спереди и сверху теменно-затылочной, а снизу шпорной бороздой, ниже которой распо­лагаются язычная и веретенообразная извилины.
При наличии патологического процесса на внутренней поверх­ности затылочной доли основным симптомом является нарушение зрения, так как в области шпорной борозды находится корковый зрительный центр. Он воспринимает импульсы от одноименных половин сетчатки обоих глаз. Поражение его обусловливает гомонимную гемианопсию (противоположных полей зрения). При этом сохраняется зрачковая реакция, центральное зрение и появляется отрицательная скотома.
Поражение верхнего отдела шпорной борозды обусловливает выпадение верхней части той же половины сетчатки обоих глаз, про­тивоположных четвертей нижних половин полей зрения; развивается нижняя квадратная гемианопсия.
Процессы, локализующиеся на верхнебоковой поверхности заты­лочной доли, при полной сохранности зрения вызывают оптическую агнозию. Больные не узнают знакомых предметов, не знают их наз­начения. Узнавание происходит при ощупывании предмета руками.
При раздражении коры верхнебоковой поверхности затылочной доли наблюдаются зрительные галлюцинации: фотопсии (блестящие движущиеся линии, фигуры, звездочки), метаморфопсии (ок­ружающие предметы воспринимаются искаженными), макропсии (восприятие предметов увеличенными), микропсии (восприятие предметов уменьшенными), порропсии ( восприятие предметов удаленными или приближенными).
КРОВООБРАЩЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Проблемы особенностей анатомии и физиологии головного мозга и цереброваскулярной системы стали в последние годы объектом пристального внимания практикующих врачей разных специальностей. Технический прогресс, ускоренные темпы жизни с высоким нервным напряжением способствуют увеличению показателей заболеваемости, инвалидизации и смертности от сосудистых заболеваний головного мозга. В связи с этим, для клинической медицины возрастает значимость углубленного изучения состояния церебральной гемодинамики, что становится возможным благодаря появлению современных методов инвазивной и неинвазивной диагностики. На современном этапе исследований четко выделились две основные группы проблем: изучение закономерностей регуляции суммарного кровообращения головного мозга, которое подвержено возмущающим влияниям со стороны системной гемодинамики, и изучение кровоснабжения головного мозга при изменениях его функциональной деятельности, обусловленной изменением функционально-метаболической активности нервных клеток, что требует постоянного регулирования мозгового кровотока.
АНАТОМИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Суммарное кровообращение головного мозга обеспечивается из трех артериальных систем: каротидной, левой и правой, и вертебрально-базилярной, и осуществляется пятью основными магистральными артериями: правая внутренняя сонная артерия, левая внутренняя сонная артерия, правая позвоночная артерия, левая позвоночная артерия, основная артерия.
Каротидная артериальная система
Общие сонные артерии: правая отходит от плечеголовного ствола, левая – от дуги аорты. На уровне верхнего края щитовидного хряща правая и левая общие сонные артерии разделяются на наружную и внутреннюю сонные артерии.
Наружная сонная артерия (НСА) после отхождения внутренней сонной артерии разделяется на ветви, осуществляющие кровоснабжение тканей лица, головы, черепа, твердой мозговой оболочки. Основные из ветвей НСА: лицевая, верхнечелюстная, поверхностная височная, затылочная.
Внутренняя сонная артерия (ВСА) представляет собой крупный артериальный ствол, который вступает в полость черепа через сонный канал височной кости. По выходе из сонного канала ВСА проходит через кавернозный синус, делает резкий изгиб назад и кверху, прободает твердую мозговую оболочку и вступает в субарахноидальное пространство, где распадается на пять ветвей: глазничную, заднюю соединительную, переднюю и среднюю мозговые артерии и переднюю артерию сосудистого сплетения. Отрезок ВСА от вступления в сонный канал до деления на ветви на всем протяжении имеет несколько изгибов, имеющих S-образную форму, и носит название сифона ВСА.
Регион кровоснабжения ВСА: зоны кровоснабжения каждой из ее ветвей.
Глазничная артерия, являющаяся первой ветвью ВСА проходит в полость глазницы и кровоснабжает глазное яблоко. Ее конечные ветви (надблоковая и надорбитальная) образуют анастомоз с ветвями НСА (конечные ветви лицевой и поверхностной височной артерии) – глазничный анастомоз.
Задняя соединительная артерия начинается от задней поверхности ВСА, идет назад под зрительным трактом и ножками мозга, кнаружи от серого бугра, над кавернозным синусом, и впадает в заднюю мозговую артерию. Задняя соединительная артерия является одним из основных путей коллатерального кровообращения между каротидной и вертебрально-базилярной системами.
Передняя ворсинчатая артерия начинается от задней поверхности ВСА, идет кзади и латерально вместе со зрительным трактом , достигает височной доли, входит в нижний рог бокового желудочка и в сосудистом сплетении распадается на конечные ветви. Артерия участвует в кровоснабжении узлов основания мозга.
Передняя мозговая артерия (ПМА) представляет одну из основных ветвей ВСА. ПМА отходит от ВСА под прямым углом, проходит по основанию мозга, направляется к средней линии, перегибается на внутреннюю поверхность полушария в продольной борозде, идет вверх, в виде пологой дуги огибает мозолистое тело. Правая и левая ПМА соединяются между собой короткой передней соединительной артерией. Ветви ПМА подразделяются на центральные (перфорирующие), и периферические (корковые). Наиболее крупная центральная артерия – возвратная артерия Гейбнера. Она кровоснабжает переднемедиальные отделы головки хвостатого ядра, скорлупу, передние две трети передней ножки внутренней капсулы. Периферические ветви ПМА кровоснабжают кору и белое вещество верхневнутренней поверхности лобной и теменной долей, от лобного полюса до теменно-затылочной борозды: медиальные отделы орбитальных извилин, прямую, поясную, верхнюю лобную извилины, прилежащую часть средней лобной извилины, верхние отделы центральных извилин, парацентральную дольку, часть предклинья, верхне-переднюю часть верхней теменной дольки, колено и две трети мозолистого тела. Кроме того, ветви ПМА кровоснабжают обонятельный тракт, конечную пластинку, прозрачную перегородку, передние ножки и верхнюю часть свода, часть передней комиссуры. На конвекситальной поверхности полушарий ветви ПМА анастомозируют с ветвями средней и задней мозговых артерий.
Средняя мозговая артерия (СМА) самая крупная из ветвей ВСА. Центральные ветви СМА направляются к подкорковым узлам, ограде, задней трети передней ножки внутренней капсулы и верхней части задней ножки внутренней капсулы. Периферические ветви СМА кровоснабжают кору и белое вещество островка, полюса и извилин (верхняя, средняя, прилежащий отдел нижней височной извилины) височной доли, наружную часть орбитальной поверхности лобной доли, среднюю и нижнюю лобные извилины, средние и нижние отделы центральных извилин, нижнюю теменную и часть верхней теменной дольки, надкраевую и угловую извилины, передние и средние отделы наружной поверхности затылочной доли.
Вертебрально-базилярная артериальная система
Артерии вертебрально-базилярной системы (ВБС): две позвоночные артерии, правая и левая, основная артерия, и их ветви.
Регион кровоснабжения ВБС: зоны кровоснабжения ветвей позвоночных и основной артерий.
Позвоночная артерия (правая и левая) является основной ветвью подключичной артерии. Она подразделяется на два отдела: экстракраниальный (внечерепной) и интракраниальный (внутричерепной). В экстракраниальном отделе выделяют три сегмента: 1 – от устья артерии до входа ее в костный канал на уровне шестого шейного позвонка (СYI); 2 – часть артерии, проходящая в костном канале (CYI-CII); 3 – часть артерии от места выхода из костного канала (CII) до входа в полость черепа. В экстракраниальном отделе позвоночная артерия (ПА) отдает ветви к мышцам, связочному и костному аппарату шейного отдела позвоночника, мозговым оболочкам. Интракраниальный отдел ПА составляет часть артерии от места вхождения в полость черепа до места слияния правой и левой ПА в основную артерию. От интракраниального отдела ПА отходят ветви к твердой мозговой оболочке задней черепной ямки, задние и передняя спинномозговые артерии, нижняя задняя мозжечковая артерия, парамедианные артерии, кровоснабжающие вентральные и боковые отделы продолговатого мозга и корешки IX-XII пар черепных нервов.
Передняя спинномозговая артерия, непарная, формируется двумя ветвями, отходящими от позвоночных артерий перед слиянием их в основную артерию, и располагается на передней поверхности спинного мозга. Артерия кровоснабжает пирамиды, медиальную петлю, медиальный продольный пучок, ядра подъязычного нерва и одиночного пути, дорсальное ядро блуждающего нерва.
Нижняя задняя мозжечковая артерия самая крупная ветвь ПА, обеспечивает кровоснабжение продолговатого мозга, нижней поверхности мозжечка, отдает ветви к ворсинчатому сплетению IV желудочка.
Задняя спинномозговая артерия, парная, отходит от нижней задней мозжечковой артерии, располагается в задней латеральной борозде спинного мозга. Артерия кровоснабжает ядра и волокна тонкого и клиновидного пучков.
Основная артерия образуется в результате слияния правой и левой ПА на уровне каудальных отделов моста и располагается на его передней поверхности. Основная артерия (ОА) отдает ветви: парамедианные, короткие огибающие и длинные огибающие (парные, нижняя передняя и верхняя, мозжечковые артерии) ветви, задние мозговые артерии.
Нижняя передняя мозжечковая артерия отходит от ОА на уровне ее средней трети и кровоснабжает клочок мозжечка и часть передненижней поверхности мозжечка.
Верхняя мозжечковая артерия отходит от верхнего отдела ОА и участвует в кровоснабжении верхней половины полушарий мозжечка, червя и части четверохолмия.
Задняя мозговая артерия, парная (правая и левая), образуется вследствие деления ОА. Каждая задняя мозговая артерия (ЗМА) соединяется с ВСА при помощи задней соединительной артерии. ЗМА обеспечивает кровоснабжение отделов головного мозга: крыша среднего мозга (четверохолмие), ножки мозга, таламус, нижневнутренние отделы височной доли, часть нижней височной извилины, аммонов рог, задние отделы мозолистого тела, часть верхней теменной дольки, затылочная доля (верхний, нижний и задний края затылочной доли, клин, прилежащая часть предклинья). Кроме того, ЗМА отдает ветви к сосудистому сплетению третьего и бокового желудочков мозга.
Артериальный круг большого мозга
На основании головного мозга магистральные артерии анастомозируют между собой, образуя замкнутое артериальное кольцо (виллизиев круг) посредством передней и задних (парных) соединительных артерий – артериальный круг большого мозга. Он соединяет каротидные и вертебрально-базилярную артериальные системы. При нарушении кровотока в одной из магистральных артерий головы артериальный круг большого мозга является основным путем коллатерального кровообращения. В норме кровь, протекающая в противоположных одноименных артериях, в сосудах артериального круга не смешивается, и поступает к определенным областям мозга из определенных магистральных артерий. Выделяют (условно) передний и задний отделы артериального круга большого мозга.
Передний отдел (правая и левая системы ВСА - каротидная система): дистальные сегменты ВСА, проксимальные сегменты средних и передних мозговых артерий, передняя соединительная артерия (соединяет правую и левую ПМА).
Задний отдел (вертебрально-базилярная система): две задние соединительные артерии (правая и левая), проксимальные сегменты правой и левой ЗМА, оральный отдел ОА.
Посредством задних соединительных артерий осуществляется анастомоз между каротидными и вертебрально-базилярной артериальными системами.
Приведенное строение артериального круга большого мозга считается классическим, нормальным, типичным. Оно отмечается приблизительно в 30-50% случаев. Чаще встречаются различные варианты строения артериального круга в виде измененного диаметра, разнообразия строения, размеров и расположения артерий, а также в виде сосудистых аномалий (отсутствие или удвоение какой-либо артерии, аневризмы и др.).
Система коллатерального кровообращения
На поверхности больших полушарий ветви одной и той же артерии и ветви разных артерий анастомозируют между собой. Между артериальными системами имеются многочисленные анастомозы, функционирующие лишь при возникновении градиента давления в случае развития окклюзии или нарушения проходимости одной из магистральных артерий головы. В нормальных условиях благодаря анастомозам на всей поверхности мозга поддерживается одинаковое внутриартериальное давление. Выделяют три уровня коллатерального кровообращения: экстракраниальный, экстракраниально-интракраниальный, интракраниальный.
Экстракраниальный уровень включает пути коллатерального кровообращения: из контралатеральной подключичной артерии через позвоночные артерии (клинически развивается синдром подключичного обкрадывания) или внутренние грудные артерии; из гомолатеральной ПА через глубокую и восходящую артерии шеи; из НСА через верхнюю и нижнюю щитовидные артерии или через затылочную артерию и мышечные ветви ПА.
Экстракраниально-интракраниальный уровень коллатерального кровообращения между наружной и внутренней сонными артериями осуществляется, в основном, через глазничный анастомоз. Этот анастомоз функционирует при нарушении проходимости проксимального отдела ВСА.
Интракраниальный уровень коллатерального кровообращения включает артериальный круг большого мозга, через который осуществляется переток крови между системами правой и левой сонных артерий, и между каротидной и вертебрально-базилярной артериальными системами. Кроме того, возможны пути коллатерального кровообращения по периферическим и центральным ветвям ПМА, СМА, ЗМА.
Особенности ангиоархитектоники головного мозга
Три парные мозговые артерии, ПМА, СМА, ЗМА, идут от основания головного мозга по его поверхности и, разветвляясь, образованные ими периферические ветви образуют обширную сеть пиальных сосудов – начальное звено, обеспечивающее локальное кровоснабжение коры мозга. Области распределения отдельных ветвей отличаются вариабельностью, но регион кровоснабжения каждой из них является постоянным. Пиальные артерии располагаются в каналах субарахноидального пространства и окружены спинномозговой жидкостью. Непосредственное кровоснабжение коры и белого вещества полушарий осуществляется радиальными артериями, которые начинаются от пиальных артерий и в веществе мозга идут в направлении от его поверхности к стенкам желудочков. Среди них различают короткие и средние (кровоснабжают кору и средние слои белого вещества), и длинные (образуют капиллярную сеть в глубоких околожелудочковых слоях белого вещества). Конечное звено радиальных артерий – капиллярная сеть. Она распределена в головном мозге неравномерно. Наибольшая плотность отмечается в перивентрикулярных ядрах гипоталамуса и в коре мозжечка. Плотность капилляров в коре в 5 раз выше, чем в белом веществе полушарий большого мозга.
Венозная система головного мозга
Венозная система головного мозга представлена сосудами разного калибра, соединенными между собой множеством анастомозов в единую систему оттока крови. Вены головного мозга делятся на поверхностные и глубокие.
Поверхностные вены, анастомозируя между собой, образуют петлистую сеть на поверхности каждого полушария. В них оттекает основная масса венозной крови из коры и белого вещества головного мозга. Отток крови из поверхностных вен идет в ближайший синус твердой мозговой оболочки: верхний сагиттальный синус; поперечный, прямой, пещеристый и теменно-основной синусы.
В глубокие вены мозга идет отток крови от вен сосудистого сплетения боковых желудочков, подкорковых узлов, зрительных бугров, среднего мозга, моста, продолговатого мозга, мозжечка. Основной коллектор этой системы – большая вена мозга (вена Галена), которая впадает в прямой синус под наметом мозжечка.
Кровь из верхнего сагиттального и прямого синусов попадает в поперечный и сигмовидный (латеральный) синусы. Сигмовидный синус является основным коллектором, собирающим кровь из полости черепа и отводящим ее во внутреннюю яремную вену.
Иннервация артерий мозга
Артерии мозга имеют адренергическую и холинергическую иннервацию. Симпатические нервные волокна начинаются от нейронов боковых рогов нижних шейных и верхних грудных сегментов спинного мозга и идут к верхнему шейному и звездчатому симпатическим узлам. От этих узлов берут начало постганглионарные волокна, которые направляются к сплетениям сонной и позвоночной артерий. Сплетение сонной артерии переходит в пещеристое сплетение. При отхождении ветвей ВСА (глазничная, ПМА, СМА) симпатические волокна переходят на них, и образуют одноименные сплетения. Сплетение ПА проникает в полость черепа вместе с артерией и образует сплетение ОА. Из сплетения ОА большая часть волокон переходит на мозжечковые артерии, меньшая - идет к ЗМА. В значительной степени ЗМА получает иннервацию из сплетения ВСА. В крупных артериях мозга представлены адренергические и холинергические нервные окончания. Распределение нервных окончаний неравномерно даже в пределах одного сосуда. Наиболее плотно иннервационный аппарат располагается в области сифона ВСА. Иннервация разных артерий тоже неравномерна: более густую сеть нервных волокон имеют ВСА и СМА, менее представлены нервные окончания в ПА, ОА и ЗМА.
Сегментарные симпатические центры находятся под модулирующим влиянием высших интегративных надсегментарных вегетативных образований. Наиболее важные из них – гипоталамус и ствол головного мозга.
Наряду с внечерепным, церебральные сосуды имеют внутричерепной источник иннервации, представленный ядрами голубого пятна в продолговатом мозге.
Парасимпатическая иннервация артерий головного мозга осуществляется из ядер блуждающего, глазодвигательного и лицевого нервов.

ФИЗИОЛОГИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Мозговой кровоток (МК) отличается от кровотока в других органах организма человека по своим механизмам регуляции и интенсивности.
Особенности МК:
1. Очень высокая интенсивность МК. В 1 мин. через мозг протекает 14-15 % минутного объема крови. Такая интенсивность МК необходима для энергообеспечения функций головного мозга.
2. Высокая интенсивность потребления кислорода мозгом. Мозг потребляет в 1 мин. 20 % или 1/5 часть всего вдыхаемого кислорода. В мозге очень интенсивно протекают аэробные окислительно-восстановительные процессы: энергообразование, энергопотребление, образование и поддержание биополя и др.
3. Энергообеспечение головного мозга осуществляется прежде всего за счет глюкозы, поддерживающей высокую энергоемкость мозга.
4. Мозг обладает высокой энергоемкостью не только в состоянии бодрствования, но и в состоянии сна (и в состоянии комы). Считается, что в период бодрствования мозг накапливает информацию, а во время сна происходит ее обработка, переработка из краткосрочной в долгосрочную память.
5. Мозг не имеет собственных запасов энергообеспечения. В мышцах, в том числе и в мышце сердца, есть гликоген, который может переходить в глюкозу, и энергообеспечение может осуществляться анаэробным путем. Органы получают какое-то количество энергии. В головном мозге 3 % запаса энергетического потенциала расходуются моментально. При прекращении поступления кислорода и глюкозы мозг погибает в течение 5-7 мин.
Механизмы, обеспечивающие интенсивность МК:
1. Общий МК – регулируется прецеребральными сосудами головного мозга. Это – магистральные сосуды головы. По международной номенклатуре их пять: две сонные, две позвоночные и одна основная (базилярная) артерии. В основном этот механизм сводится к механизму соотношения оттока крови из полости черепа и ее притока в головной мозг. Аналогично закону Старлинга в кардиологии: «приток крови к сердцу определяет ее отток ». Затруднение оттока крови из полости черепа вызывает задержку притока крови и последующую гипоксию мозга.
2. Регионарный МК – обеспечивает кровоснабжение головного мозга в зависимости от морфологического строения и функционального состояния различных областей и структур головного мозга. Самая высокая интенсивность МК в гипоталамусе (в 2 раза выше, чем в коре): на 100 г мозгового вещества в 1 мин. протекает 260 мл крови. В коре головного мозга на 100 г мозгового вещества в 1 мин. протекает 130 мл крови. В стволе мозга, ретикулярной формации, подкорковых образованиях – 60-90 мл крови на 100 г мозгового вещества в 1 мин. Наименьшая интенсивность МК в белом веществе: 30 мл на 100 г мозгового вещества в 1 мин.

Механизмы, регулирующие МК:
1. Метаболический: обусловлен изменением содержания углекислоты в периферической крови. Углекислота усиливает венозный отток из полости черепа. На изменение содержания кислорода в периферической крови кровеносные сосуды не реагируют.
2. Механизм Остроумова-Бейлисса: реакция кровеносных сосудов на состояние внутрисосудистого давления. Мышца сосудистой стенки отвечает на ее растяжение сокращением. Этот механизм регуляции действует в пределах внутрисосудистого давления от 60 до 180 мм рт.ст. При артериальной гипертензии верхняя граница сохранения механизма Остроумова-Бейлисса повышается до 240 мм рт.ст.
3. Нейрорефлекторный механизм: воздействие на рецепторы кровеносных сосудов импульсации с рефлексогенных зон посредством рефлекторной дуги через ретикулярную формацию (сосудистый центр).
4. Механизм внутримозгового сосудистого обкрадывания: в клинической неврологической картине выделяют два синдрома, развивающиеся при включении этого механизма регуляции: 1. Синдром Steal (при введении сосудорасширяющих препаратов); 2. Синдром Робин Гуда (при введении сосудосуживающих препаратов).

СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Нарушения мозгового кровообращения (НМК) могут быть вызваны стенозом или окклюзией внутренних сонных и мозговых артерий, и вертебробазилярной недостаточностью.
Нарушения мозгового кровообращения в системе ВСА
Клинические проявления разделяются на три степени тяжести:
1. Легкие, по типу транзиторной ишемической атаки (или приступа), при кратковременной олигемии.
2. Медленно развивающийся инсульт (может вызываться прогрессирующим артериальным тромбозом), при переходе олигемии в ишемию.
3. Ишемический инсульт (развивается при закупорке ВСА, СМА и ПМА), при развитии необратимого инфаркта мозга.
Признаки сосудистой недостаточности в зоне кровоснабжения ВСА:
· преходящий гемипаралич или гемипарез, особенно лица и руки, контралатеральной конечности;
· гемигипестезия или легкая дизестезия (чувство онемения, покалывания) в контралатеральной конечности;
· при поражении доминантного полушария:
Ø транзиторные нарушения речи
Ø афазия,
Ø аутотопагнозия
· эпизоды преходящей слепоты;
· парез взора;
· гемианопсия;
· ипсилатеральные головные боли в лобной области.
Патогномонично: сочетание монокулярного нарушения зрения и контралатерального гемипареза – альтернирующий оптико-пирамидный синдром

Нарушение кровотока в системе кровоснабжения СМА:
· контралатеральный гемипарез или гемипаралич, особенно лица и руки;
· контралатеральная корковая гемианестезия;
· при поражении доминантного полушария:
Ø сенсорная афазия;
Ø моторная афазия;
Ø тотальная афазия;
Ø алексия;
Ø аграфия;
Ø акалькулия;
Ø пальцевая агнозия;
Ø идеокинетическая апраксия;
Ø неразличение правой и левой сторон;
· контралатеральная гомонимная гемианопсия;
· в начале развития болезни может наблюдаться насильственный поворот головы и содружественное отклонение глаз в противоположную сторону (больной «смотрит на очаг»);
· при поражении недоминантного полушария:
Ø контралатеральная гемиплегия;
Ø контралатеральная гемианестезия;
Ø контралатеральная гемианопсия;
Ø апраксия;
Ø анозогнозия

Нарушение кровотока в системе кровоснабжения стриарных артерий: вызывает инфаркт хвостатого ядра и скорлупы, дорсальной части внутренней капсулы. Клинически – контралатеральная гемиплегия без афазии.

Нарушение кровотока в системе кровоснабжения центральных ветвей СМА –
вазомоторно-трофические расстройства в парализованных конечностях:
· цианоз;
· отечность;
· похолодание;
· боли в суставах;
· контрактуры

Нарушение кровотока в системе кровоснабжения ПМА:
· контралатеральная слабость лица и языка, возможно руки;
· спастический паралич или парез контралатеральной нижней конечности;
· корковые сенсорные расстройства в контралатеральной нижней конечности;
· слабость сфинктера мочевого пузыря;
· большое объемное поражение может вызвать дополнительный транзиторный парез контралатеральной верхней конечности;
· диспраксия левой руки;
· хватательные рефлексы;
· апраксия;
· содружественное отклонение взора;
· атаксия («лобная»);
· тремор;
· закупорка обеих ПМА - спастический паралич нижних конечностей; недержание мочи; потеря спонтанности;
· нарушение психики («лобная психика»), эмоций (поражение передних отделов лимбической области и гипоталамуса),;
· снижение критики;
· эйфория
· дурашливость;
· неопрятность, неряшливость;
· склонность к «плоским шуткам».

Нарушение кровотока в системе кровоснабжения основной артерии:
· вестибулярные нарушения (головокружение , нистагм, рвота);
· нарушения слуха (шум в ухе, внезапная глухота);
· нарушения зрения (слепота или снижение зрения на оба глаза);
· глазодвигательные нарушения (диплопия, косоглазие, парез взора, межьядерная офтальмоплегия);
· поражения ядер тройничного и лицевого черепных нервов;
· псевдобульбарные симптомы;
· атаксия;
· мышечная гипотония;
· интенционный тремор;
· гемипарез или тетрапарез;
· геми- или тетрагипестезия

Нарушение кровотока в системе кровоснабжения ЗМА
· ишемия шпорной коры:
ü гомонимные контралатеральные дефекты полей зрения (часто с сохранением центрального зрения);
ü контралатеральная гомонимная верхняя или нижняя квадрантанопсия;
ü скотомы в контралатеральных полях;
ü тотальная гемианопсия;
· поражение доминантного полушария:
Ø зрительная агнозия;
Ø алексия, легкая сенсорная или амнестическая афазия (при поражении височной доли доминантного полушария);
Ø аграфия.
· нарушение памяти (при поражении задней лимбической области в медиобазальных отделах височной доли);
· таламический синдром (гемианестезия, спонтанная боль, гиперпатия, «таламическая рука», гемиатаксия, псевдоатетоз);
· поражение глазодвигательного нерва;
· гемиплегия или гемипарез;
· парез взора вверх;
· зрачковые нарушения;
· крупноразмашистый тремор