Головокружение

Головокружение
Под головокружением понимают возникающую у больного ил­люзию вращения самого себя или окружающих предметов. Оно может быть системным и несистемным. Головокружение возникает при самых различных неврологических и психи­ческих заболеваниях, болезнях сердечно-сосудистой системы, глаз и уха. Поэтому определить четкую причину головокружения достаточно нелегко, потому что больные связывают с ним различные ощущения и состояния.
Обычно его можно отнести к одной из четырех категорий:
Вестибулярное головокружение (истинное головокружение) обычно обусловлено поражением периферического (укачивание, вестибулярный нейронит, лабиринтит, доброкачественное позиционное головокружение, синдром Меньера) или центрального (вертебро-базилярная сосудистая недостаточность, рассеянный склероз, опухоли задней черепной ямки, базилярная мигрень) отделов вестибулярной системы. Оно проявляется иллюзией движения собственного тела или окружающих предме­тов. При этом возникают ощущения вращения, падения, наклона или раскачивания. Острое головокружение часто сопровождается вегетативными симптомами (тошнотой, рвотой, повышенным потоотделением), чувством страха, нарушением равновесия и нистагмом (последний иногда приводит к нечеткости зрения).
Обморок и предобморочное состояние. Этими терминами обо­значают временную потерю сознания или ощущение прибли­жающейся потери сознания. В предобморочном состоянии часто наблюдаются повышенное потоотделение, тошнота, чувство страха и потемнение в глазах. Обморок и предобморочное состояние обычно развиваются на фоне арте­риальной гипотонии, заболеваний сердца или вследствие вегетативных реакций.
Нарушение равновесия характеризуется неустойчивостью, шат­кой («пьяной») походкой, но не истинным головокружением. Причина этого состояния — поражения различных отделов нерв­ной системы, обеспечивающих пространственную координацию. Однако больные с мозжечковыми, зрительными, экстрапирамид­ными и проприоцептивными расстройствами часто определяют ощущение неустойчивости как «головокружение».
Неопределенные ощущения (дурнота), часто описываемые как головокру­жение, возникают при эмоциональных расстройствах, таких, как гипервентиляционный синдром, ипохондрический или истериче­ский невроз, депрессия. Больные обычно жалуются на «туман в голове», чувство легкого опьянения, дурноту или страх падения. Поскольку любое головокружение, независимо от его причины, может вызвать тревожность, она не может служить доказательством психогенной природы заболевания.
Некоторые больные с жалобами на головокружение затрудняют­ся описать свои ощущения. В этом случае целесообразно провести провокационные пробы.
Особенности жалоб и анамнеза
1. Головокружение может возникать спонтанно, а может быть индуцировано изменением положения головы или другими факторами.
2. Головокружение может сопровождаться тошнотой, рвотой, головной болью.
3. Сопутствующие симптомы очагового поражения нервной системы: двоение, дизартрия, атаксия, онемение и др.
4. Симптомы поражения слухового нерва: звон в ушах, сни­жение слуха.
5. Потеря сознания — возможный признак эпилепсии, патологии сердца или вегетативной недостаточности.
Особенности объективного осмотра
1. При оценке соматического статуса особое внимание следует обратить на сердечно-сосудистую систему (в первую оче­редь исключить нарушения сердечного ритма).
2. Исследуют слуховой проход и слух (звук тиканья часов, голос врача, звук потирания пальцев — таким образом проверя­ют слух в трёх основных частотных диапазонах).
3. Проводят полный неврологический осмотр больного, об­ращая особое внимание на функцию черепных нервов, сохран­ность мозжечковых функций, присутствие нистагма (горизон­тального, вертикального или ротаторного). Сохранность рефлексов: вестибулоокулярного, вестибулоспинального.
4. Проводят провокационные пробы на головокружение.
5. Проводят клиническое отоневрологическое обследование.
Стандартный набор провокационных проб на головокруже­ние:
1. Ортостатическая проба.
2. Форсированная гипервентиляция в течение 3 мин.
3. Резкие повороты во время ходьбы или круговое вращение в вертикальном положении.
4. Проба Вальсальвы, которая усиливает головокружение обусловленное краниовертебральными аномалиями (например, синдромом Арнольда—Киари) или перилимфатической фистулой, а также вызывает предобморочное состояние у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
5. Проба Нилена—Барани на позиционное головокружение
Сидящему больному запрокидывают голову под углом 45°, после чего опускают его на спину. Затем пробу повторяют, предварительно повернув запрокинутую голову сначала вправо, потом влево. Результат оценивают по появлению нистагма и головокружения. Важное диагностиче­ское значение имеют латентный период, продолжительность, направление и истощаемость нистагма (см. табл.).
Проба Нилена—Барани при позиционном нистагме

Характеристики
Поражение внутреннего уха
Поражение ствола мозга
Латентный период нистагма
2-20 с
Отсутствует
Продолжитель­ность нистагма
Меньше 30 с,
может быть ротаторным, быстрая фаза направлена в сторону пораженного уха
Больше 30 с
Истощаемость нистагма
Исчезает при повторении пробы
Сохраняется при повторении
пробы
Направление нистагма при данном положении головы
Постоянное
Может меняться
Интенсивность головокружения
Тяжелое
Легкое или отсутствует
Положение головы
Головокружение возникает лишь при определенном по­ложении головы
Может возникать при разных по­ложениях головы
Клинические примеры
Доброкачественное позици­онное головокружение
Шваннома преддверно-улиткового нерва, преходящая ишемия

После каждой пробы необходимо спросить, напоминает ли воз­никшее головокружение то ощущение, которое беспокоит боль­ного. При ортостатической гипотонии, гипервентиляционном синдроме, позиционном головокружении и многих вестибулярных нарушениях результаты проб хорошо воспроизводятся, что позволяет получить важную диагностическую информацию.
Клиническое обследование больных с вестибулярным головокру­жением.
Для того чтобы оценить результаты исследований, необхо­димо хорошо знать взаимосвязи вестибулярной системы с другими системами. Равновесие обеспечивается согласованным функционированием большого числа структур мозга, а именно: вестибулярным аппаратом; зрительной системой; проприоцептивными механизмами и двигательной системой.
Связи вестибулярного аппарата (от ампул трех полукружных каналов и двух перепончатых мешочков, где расположены рецеп­торы вестибулярного нерва) многочисленны: с вестибулярными ядрами ствола мозга, от которых импульсы идут по вестибулоспинальному тракту для регуляции тонуса, рефлекторной активности и функционирования мускулатуры туловища, через меди­альный продольный пучок импульсы посылаются к каждой мыш­це шеи для оценки положения головы; через вестибулоспинальный тракт соединяются с ядрами вагуса для взаимодействия с вегетативной системой (тошнота); содружественное движение глаз (нистагм), осуществляемое через медиальный продольный пучок, помогает ориентироваться в пространстве; импульсы по­сылаются к ядрам мозжечка (узелок, клочок, шатер) и через крас­ное ядро включаются в регуляторную систему мозжечка; меди­альный продольный пучок устанавливает связь с таламусом, от которого импульсы по таламокортикальным путям попадают в кору. От коры по ассоциативным волокнам импульсы доходят до двигательных центров и пирамидной системы. Вместе с тем вестибулярные импульсы также достигают таламуса по дентаторубральным путям красных ядер через мозже­чок и через синаптические связи с экстрапирамидной системой участвуют в регулировании тонуса и двигательной активности. Корковые центры для входа вестибулярных импульсов распо­ложены в заднелатеральных отделах височной доли вблизи сильвиевой щели.
Афферентная чувствительность от периферии к мозжечковым ядрам проводится по дорсальным спиноцеребеллярным трак­там (вместе с вестибулоцеребеллярными путями), которые про­ходят через нижние ножки мозжечка, и через вентральный спиноцеребеллярный тракт к верхним ножкам мозжечка. В моз­жечке эти волокна синаптируют с мозжечковой регуляторной системой двигательного контроля. Зрительные влияния осуществляются корой затылочной доли вокруг шпорной борозды, содержащей ассоциативные волокна с теменными долями и двигательными центрами в передней, цен­тральной и прецентральной областях. Через эти системы зри­тельные импульсы передаются как к глазам, так и к экстрапира­мидной регуляторной системе. В дифференциальной диагностике расстройств равновесия и головокружений необходимо различать дисфункцию и пораже­ние четырех систем: вестибулярной, зрительной, проприоцептив-ной и двигательной.
Существуют два основных типа вестибулярных рефлексов. Благодаря вестибулоокулярным рефлексам поддерживается фиксация взора на рассмат­риваемых предметах, то есть — постоянство изображения на сетчат­ке. Вестибулоспинальные рефлексы обеспечивают расположение головы и туловища, необходимое для координированных движений и поддержания вертикального положения.
1. Нистагм у больных с головокружением — важнейший признак вестибулярных нарушений. Нистагмом называются непроизвольные одновре­менные ритмичные подергивания глазных яблок. По направ­лению различают горизонтальный, вертикальный, диагональ­ный, ротаторный (вращательный) и конвергирующий виды нистагма. В нистагме можно выделить также медленную и быструю фазы, т.е. первоначально глазные яблоки медленно смещаются в ту или иную сторону, а затем скачкообразно воз­вращаются в исходное положение. Определение нистагма да­ется по направлению его быстрой фазы. Так, например, ни­стагм с медленной фазой влево и быстрой вправо называется правосторонним. По интенсивности нистагма можно выделить три его степени: I степень появление нистагма только при крайнем отведении глаз в сторону быстрой фазы; II степень— при взгляде прямо и в сто­рону быстрой фазы нистагм, одноименный направлению быст­рой фазы; III степень— проявление нистагма при взгляде в сто­рону его быстрой фазы, прямо и при взгляде в противополож­ную сторону. Существует оптокинетический нистагм, появляющийся при фиксации взгляда на равномерно движущиеся предметы (напри­мер, так называемый вагонный нистагм). Нистагм возникает также при раздражении образований вестибулярной системы в ее периферических (лабиринт) и центральных (вестибулярные ядра ствола головного мозга и их связи с ядрами глазодвигатель­ных нервов— в пределах заднего продольного пучка) отделах (см. табл.)

Отличительные признаки периферического и центрального нистагма

Нистагм
Периферический
Центральный
Латентный период
3-10 с
Отсутствует
Продолжительность
10с
60с
Затухание
Выражено
Отсутствует
Сопутствующие симптомы
Тошнота, рвота
Могут отсутствовать
Вертикальный нистагм
Отсутствует
Может присутствовать

Необходимо учитывать следующие физиоло­гические принципы, что помогает избежать частых ошибок в интер­претации нистагма.
Вестибулоокулярные рефлексы. Каждый горизонтальный по­лукружный канал связан через нейроны ствола мозга с глазо­двигательными мышцами таким образом, что снижение импульсации от него вызывает отклонение глаз к этому каналу, а увеличение — движение в противоположную сторону. В нор­ме импульсация, постоянно идущая в ствол мозга от правых и левых полукружных каналов и отолитовых органов, равна по интенсивности. Внезапный дисбаланс вестибулярной афферентации вызывает медленное отклонение глаз, которое пре­рывается быстрыми, вызванными активацией коры, корректи­рующими движениями глаз в противоположном направлении (нистагм).
Поражения лабиринта обычно вызывают снижение импульсации от одного или нескольких полукружных каналов. В связи с этим при острых односторонних поражениях лабиринта воз­никает однонаправленный нистагм, медленная фаза которого направлена в сторону пораженного уха, а быстрая — в проти­воположную сторону. Нистагм может быть ротаторным или горизонтальным. Он усиливается при отведении глаз в сторону его быстрой фазы (к здоровому уху). При острой вести­булярной дисфункции окружающие предметы обычно «враща­ются» в направлении быстрой фазы нистагма, а тело — в на­правлении медленной фазы. Больные иногда лучше определя­ют направление вращения при закрытых глазах. В положении стоя больные отклоняются и падают преимущественно в сторо­ну медленной фазы нистагма (в сторону пораженного уха).
Центральный нистагм. Альтернирующий нистагм, меняющий свое направление в зависимости от направления взора, чаще наблюдается при лекарственных интоксикациях, поражениях ствола мозга или патологических процессах в задней черепной ямке. При локализации очага поражения в стволе головного мозга, когда разрушению подвергаются структуры заднего продольного пучка, возбудимость вестибулярных ядер и устойчивость их свя­зей с глазодвигательными мышцами снижаются, что ведет к появлению нистагма в сторону, противоположную очагу пора­жения. Уровень очага поражения в стволе головного мозга также ска­зывается на характеристике нистагма. Горизонтальный нистагм чаще встречается при поражении средних отделов ромбовидной ямки. При локализации очага в верхних отделах ромбовидной ямки или срединных структурах мозжечка возникает вертикальный нистагм, на­правленный вверх, при очагах в нижних отделах ромбовидной ямки - ротаторный. При локализации органического процесса на границе продолговатого и спинного мозга может возникать вертикальный нистагм, направленный вниз Конвергирующий нистагм, при котором глазные яблоки движутся навстречу друг другу,— симптом пора­жения среднего мозга. При стволовых поражениях мозга нис­тагм носит крупноразмашистый характер, с амплитудой движе­ний, достигающей нескольких миллиметров. Характеристика различных видов нистагма и глазодвигательных нарушений дана в табл.
2. Холодовая проба. Обычные физиологические раздражители одповременно воздействуют на оба лабиринта. Ценность холодовой пробы состоит в том, что она позволяет исследовать функцию каждого лабиринта в отдельности. Исследование проводят в по­ложении больного лежа; голову приподнимают под углом 30°. В каждое ухо по очере­ди с помощью туберкулинового шприца вливают 0,2 мл ледяной воды, имити­руя тем самым одностороннюю вестибулярную гипофункцию (наблюдающуюся, например, при вестибулярном нейроните или лабиринтите). Холодная вода вызывает движение эндолимфы, в результате которого снижается импульсация от горизонтального полукружного канала. В норме это приводит к тошноте, голово­кружению и горизонтальному нистагму, медленная фаза которо­го направлена в исследуемую сторону, а быстрая — в противопо­ложную. Нистагм сохраняется в течение 1 мин. Следят за направлением, длительностью и амплитудой нистагма. Снижение ответа с одной стороны указывает на пора­жение лабиринта, преддверно-улиткового нерва или вестибулярных ядер на этой стороне. Исследование противопоказано при повреждении барабанной перепонки.
3. Электронистагмография. Сетчатка по отношению к роговице за­ряжена отрицательно, поэтому при движениях глаз меняется элек­трическое поле и возникает электрический ток. Регистрация этого тока (а следовательно, и движений глаз) с помощью электродов, накладываемых вокруг глаз, называется электронистагмографией. Данный метод позволяет количественно оценить направле­ние, скорость и длительность нистагма. Электронистагмография используется в функциональных вестибулярных пробах для реги­страции спонтанного, позиционного, холодового и вращательно­го нистагма. Методом электронистагмографии можно зафикси­ровать нистагм при закрытых глазах. Это дает важную дополни­тельную информацию, поскольку при фиксации взора нистагм часто подавляется.
4. Тугоухость и шум в ушах могут возникать при заболеваниях пери­ферического отдела вестибулярной системы (внутреннего уха или преддверно-улиткового нерва), если в процесс вовлекается слухо­вой аппарат. При поражении ЦНС слух снижается редко. При вестибулярном головокружении аудиологическое исследование часто помогает установить диагноз. При тональной аудиометрии измеряют порог восприятия звуков разной частоты. Для дифференциальной диагностики нейросенсорной и кондуктивной тугоухости сравнивают слухо­вой порог при воздушном и костном проведении звука. Для более точной аудиологической оценки дополнительно ис­следуют восприятие и разборчивость речи, феномен ускорен­ного нарастания громкости звука и угасание тона (см. табл. ).

Таблица . Данные аудиологического исследования при кохлеарных и ретрокохлеарных поражениях
Характеристики
Кохлеарные поражения
Ретрокохлеарные поражения
Тональная аудиометрия
Нейросенсорная тугоухость
Нейросенсорная тугоухость
Разборчивость речи
Хорошая
Плохая
Феномен ускоренного на­растания громкости звука
Имеется
Отсутствует
Акустический рефлекс
Нормальный
Нарушен
Угасание тона
Отсутствует
Имеется
Клинические примеры
Синдром Меньера
Шваннома преддвер­но-улиткового нерва
5. Стабилография — исследование равновесия с помощью подвиж­ной платформы — позволяет количественно оценить непроиз­вольные постуральные рефлексы, предотвращающие падение, а также роль информации от различных органов чувств в поддер­жании равновесия.
Функциональные вестибулярные пробы, электронистагмография и стабилография — сложные и трудоемкие процедуры. Они не могут заменить тщательного клинического обследования, а при не вестибулярном головокружении они не нужны.
Периферическое и центральное поражение
При периферическом поражении головокружение часто со­четается с нарушением функций слухового нерва: снижением слуха и шумом в ушах; центральные симптомы отсутствуют. Одностороннее ослабление реакции больного при калоричес­кой пробе также свидетельствует в пользу периферического поражения. Для центрального поражения характерны симп­томы со стороны ЦНС: мозжечковая атаксия, дисфункция че­репных нервов, двоение, дизартрия, отёк дисков зрительных нервов. При периферическом поражении выраженность голо­вокружения обычно соответствует степени нистагма. Для цент­рального поражения характерны: выраженный нистагм в соче­тании с лёгким головокружением или без него; усиление нис­тагма при взгляде в сторону очага (при этом его направление может меняться в зависимости от направления взгляда). При остром лабиринтите или поражении вестибулярного нерва нис­тагм обычно более выражен при взгляде, направленном в сто­рону здорового уха. При периферической вестибулопатии боль­ной падает в сторону очага поражения (т.е. в сторону, противо­положную направлению быстрого компонента нистагма). При центральных поражениях, например при инфаркте мозжечка, больной также падает в сторону очага, но уже в направлении быстрого компонента нистагма (см. табл.)

Клинические примеры периферического головокружения
При заболеваниях среднего уха может страдать и лабиринт, Нужно обратить внимание, не принимал ли больной ототоксических препаратов, нет ли у него признаков отита или нарушения целостности барабанной перепонки. Причиной головокружения может стать серная пробка. Симптомы, обусловленные заболеванием среднего уха, воспроизводят путём надавливания на козелок.
Для болезни Меньера характерна триада симптомов: головокружение, шум в ушах и снижение слуха. Доброкачественное пароксизмальное позиционное (эпизодическое) головокружение возникает при повороте головы или изменении позы. Его можно воспроизвести при проведении пробы Нилена-Барани. Слух не снижается, калорическая проба остаётся нормальной. Острый лабиринтит обусловлен бактериальной или вирус­ной инфекцией. Заболевание начинается внезапно, с сильного головокружения, тошноты и рвоты. Приступ продолжается от 1 до 3 дней (дольше, чем при болезни Меньера). Обычно воз­никает спонтанный нистагм в сторону здорового уха. Снижение слуха — непостоянный симптом. Калорическая проба обычно не изменена. Вестибулярный нейронит проявляется внезапными приступа­ми головокружения и тошноты без снижения слуха или шума в ушах. Калорическая проба выявляет снижение реакции на по­ражённой стороне, что отличает это заболевание от лабиринтита. Ганглионит коленчатого узла (синдром Рамзая Ханта) прояв­ляется головокружением, болью в ухе и параличом мимических мышц. Для этого заболевания характерно наличие герпетических высыпаний в области наружного слухового прохода и ушной раковины. Посттравматическое головокружение встречается очень часто и проявляется симптомами, характерными для периферической вестибулопатии. В связи с этим его, как правило, связывают с поражением лабиринта. Симптомы часто исчезают в течение нескольких недель.
Клинические примеры присоединения центральных симптомов к периферическим
Невринома слухового нерва образуется в области внутреннего слухового прохода из клеток оболочки вестибулярной порции вестибулокохлеарного нерва. В связи с этим на ранней стадии заболевания больные обычно предъявляют жалобы на шум в ухе, снижение слуха (например, трудности во время телефонных раз­говоров), головокружение и нарушение равновесия. По мере роста опухоли присоединяется симптоматика, связанная с по­ражением мостомозжечкового угла: нарушается функция трой­ничного нерва (выпадает роговичный рефлекс), лицевого нерва (слабость мимической мускулатуры), появляются мозжечковые симптомы. С появлением признаков поражения ЦНС диагнос­тика заболевания значительно облегчается, однако ранняя диа­гностика (на стадии, когда опухоль имеет небольшие размеры и располагается в области внутреннего слухового прохода) пред­ставляется весьма трудной задачей.
Клинические примеры центрального головокружения
Опухоли задней черепной ямки нередко служат причиной го­ловокружения того или иного типа. Этой группе заболеваний, как правило, сопутствуют другие стволовые и мозжечковые сим­птомы. Если больной жалуется на постоянное головокружение, головную боль, дурноту или помутнение в голове, следует исключить внутричерепную гипертензию. Диагностика вертебробазилярной недостаточности возмож­на при наличии иных (помимо головокружения) призна­ков поражения ствола. Вертебробазилярная недоста­точность — одна из частых причин головокружения. Для под­тверждения этого диагноза следует выяв­ить другие стволовые симптомы (двоения, дизартрии, нару­шений чувствительности, затруднения глотания, парезов, дру­гих признаков поражения черепных нервов). Кроме того, сле­дует помнить:
1. Головокружение может быть первым признаком вертеб­робазилярной недостаточности, однако в подавляющем большин­стве случаев на протяжении нескольких месяцев к головокру­жению присоединяются другие симптомы поражения ствола.
2. Первым симптомом латерального синдрома продолговатого мозга также может быть головокружение.
3. Кровоизлияние в мозжечок или инфаркт мозжечка может начаться с острого головокружения, рвоты, сильной головной боли, нарушений статики и ходьбы.
6. Головокружение, сопровождающееся только дисфункцией слухового нерва, скорее всего не сосудистого происхождения.
7. Головокружение редко бывает проявлением патологии сон­ных артерий.
8. Височная эпилепсия — одна из частых причин головокру­жения. Во время опроса следует выяснить, не было ли у боль­ного эпизодов «застывания», автоматизмов, парциальных эпиприступов, болей в животе. При подозрении на эпилепсию осу­ществляют регистрацию электрической активности мозга во время сна. Положительный эффект дают противоэпилептические средства.
8. Головокружение после черепно-мозговой травмы бывает неспецифическим, либо доброкачественным пароксизмальным, либо обусловлено посттравматической эпилепсией.
9. Базилярная мигрень также может послужить причиной го­ловокружения. Для нее характерны и другие симптомы, связан­ные с нарушением кровообращения в вертебробазилярном бас­сейне: нарушение зрения (в том числе скотома), шум в ушах, «отключение» или полная потеря сознания, после которой обыч­но возникает пульсирующая головная боль в затылке. Заболева­ние чаще встречается у девушек. 10. Выясняют наличие в анамнезе двоения в глазах, поскольку иногда головокружение возникает в результате острых глазодвигательных нарушений. Проявлениями рассеянного склероза могут быть как головокружение, так и двоение.